肋骨骨折伤残鉴定一例

2018-04-23樊晓丽高运申

法制博览 2018年2期

樊晓丽高运申

摘要：外伤后肋骨骨折的数量，犹如一个抛物线，外伤后的短时间内，肋骨骨折的诊断率较低，报告的数量较少；经过一段时间后，再次进行影像学检查，骨折的数量就会发生变化；在骨痂形成后再次进行影像学检查，肋骨骨折数量还可能会增加；随着骨痂的塑形变化，再次进行影像学检查，肋骨骨折的数量便会减少。

关键词：法医临床；肋骨骨折；影像学检查

中图分类号：D919.4 文献标识码：A 文章编号：2095-4379-（2018）05-0113-02

一、案例

（一）简要案情

胡某，男，1984年生人，2016年10月12日因交通事故致右侧多发肋骨骨折，2017年4月24日我所受法院委托，对胡某进行伤残等级鉴定。

（二）病史摘要

病历摘要：2016年10月13日以“全身多处伤伴疼痛22小时”入院。入院查体：胸廓挤压征弱阳性，双肺呼吸音粗。入院当天X线片示右侧第7肋骨骨折，住院期间查胸部CT：右侧第7、9、10肋骨骨折。出院诊断：胸部软组织损伤，右侧第7、9、10肋骨骨折。

2016年11月21日、2016年12月22日分别复查肋骨CT：右侧多发肋骨骨折（5-10），可见骨痂生成。

（三）法医学检验

体格检查：气管居中，呼吸平稳，胸廓对称，胸部未见明显瘢痕，胸廓挤压试验（-），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

法医阅片：2016年10月13日胸部X线平片示：右侧第7侧肋骨折。2016年10月24日肋骨CT+三维重建示：右侧第7、9、10侧肋骨折。2016年11月21日、2016年12月22日肋骨CT三维重建示：右侧第5-10侧肋骨折，可见骨痂生长，骨痂生长属于同一时期，其中第7、9、10肋骨骨折部位与前片所见相同。

二、讨论

（一）常规X线摄影诊断率较低

肋骨骨折的常规影像学检查方法是X线片，但X线片对肋骨骨折的敏感度不高，诊断率较低。主要由以下原因：①X线检查是一个多重组织的投影检查，在胸片上显示的图像有重叠的干扰，腋侧的肋骨重叠较多，肩胛骨、锁骨也容易掩盖肋骨骨折，后肋靠近胸椎、前肋靠近胸骨的部位骨折易重叠，膈肌下肋骨对比度差异小，容易漏诊，纵隔也可影响肋骨骨折的显影。②对位对线良好的骨折或者细微骨折，X光容易漏诊。③肋骨骨折处肺纹理重叠交错位置，X光也容易漏诊。④投照角度和投照条件问题，常规的胸片投照条件，可显示膈上肋骨的骨折，但是对膈下肋骨的骨折显示欠佳，需要腹部条件拍摄。⑤患者自身原因，体型肥胖，肺气肿，骨质疏松等都可以掩盖肋骨骨折。故仅单凭X线的检查结果，对肋骨骨折的诊断率较低，往往不能准确诊断肋骨骨折根数。

（二）肋骨骨折数量的影像学变化规律

外伤后肋骨骨折的数量，犹如一个抛物线，一般开始的时候，即事故发生后的短时间内，肋骨骨折的诊断率较低，检查及报告的数量也较少，主要是因为肋骨的线形骨折、骨裂和无移位的骨折，在早期不易检查出来。之后在经过一段时间后，由于呼吸、运动等造成胸廓的活动，可以导致骨折肋骨处发生移位，或骨折处骨质吸收和骨膜反应等原因，当再次进行影像学检查时，肋骨骨折的数量就会发生变化。在骨折处骨痂形成之后，再次进行影像学检查时，肋骨骨折数量还有可能会增加。再经过一段时间后，肋骨骨折处会发生塑形等变化，骨痂变小或消失，如果再进行影像学检查，肋骨骨折的数量便会减少。所以在临床上肋骨骨折根数会发生变化，结果会不一致。

（三）肋骨骨折多次检查的必要性

人体胸廓由12对“C”字形肋骨前与胸骨、后与脊柱组成筒状结构，其上部有锁骨、肩胛骨，中部有纵膈，下部有胃及肝脏、全程有脊柱等遮挡，当发生肋骨骨折时，由于肋骨、肩胛骨、脊柱、心脏、纵隔及上腹部脏器等组织重叠、结构遮盖等原因的影响，一些隐匿的、不全性的或骨折端未出现明显错位的肋骨骨折，如肋骨的线性骨折、肋软骨骨折、柳枝型骨折、部分骨裂或骨折后未移位、错位者，骨折不易被发现，往往导致漏诊，即同一照射部位很难显示肋骨的各个方向、不同部位的骨折，同时受到摄片技术、仪器设置参数、扫描层厚、成像清晰度等多种主、客观因素的影响，伤后早期部分新鲜骨折尤其是无移位的肋骨骨折有时不易被影像学检查所显示，往往在经过一段时间后（一般在伤后2周之后），骨折局部出现骨膜反应或骨痂生成，或伤后活动造成骨折处发生部分移位等，通过特殊技术（如CT肋骨薄层扫描+三维重建等）的摄片，可以使原先未发现的骨折或骨折后的愈合情况得以清晰的显现。在排除多次损伤的情况下，一般以同一人不同时期影像片所见肋骨骨折最多的一次作为肋骨实际骨折根数。

综上所述，本例被鉴定人胡某在受伤第二天胸片检查为右侧第7侧肋骨折；受伤后第13天肋骨CT+三维重建示：右侧第7、9、10侧肋骨折；受伤后一月余肋骨CT+三维重建示：右侧第5-10侧肋骨折，可见骨痂生长，骨痂生长属于同一时期，骨折在同一力线上，其中第7、9、10肋骨骨折部位与前片所见相同。分析认为这种情况符合肋骨骨折的病理生理变化规律，其右侧第5-10（共6根）侧肋骨折符合一次性外力作用所致，与本次交通事故存在直接因果关系。依据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.10.5b）之规定，评定为X（十）級伤残。