腹腔感染患者病原菌分布及耐药性和药敏分析

潘剑飞，张 泓，戴成才

腹腔感染是指病原菌侵入腹腔而引起的感染性疾病，其严重程度往往取决于炎症的扩散程度[1]，有研究[2]指出腹腔感染死亡率为10.50%，对于老年及危重病例甚至超过50.00%[3]。腹腔感染涉及范围广，病原菌分布及其耐药性和药敏研究相对较少，该文旨在回顾性分析腹腔感染病原菌的分布以及耐药性和药敏结果，以期为指导临床选择抗感染方案提供理论依据。

1 材料与方法

1.1病例资料收集安徽医科大学第一附属医院2013年1月～2016年12月腹腔感染患者送检的腹腔穿刺液或引流液送检病原菌培养及药敏试验结果，回顾性分析其病原菌分布及耐药性和药敏性。腹腔感染诊断标准[4]：发热(高热或低热)，腹痛腹胀或伴有腹水；腹部触痛伴或不伴反跳痛；腹水或其他腹腔标本微生物学培养检查为阳性。

1.2菌株培养和鉴定及药敏试验在无菌操作下将标本接种至血琼脂培养基和麦康凯琼脂培养基,培养出菌落者进行菌种鉴定和药敏试验。细菌的鉴定及药敏试验使用法国生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏仪和美国西门子公司MicroscanWalkaway 96 Plus全自动细菌鉴定及药敏仪，结果的判读依据美国临床和实验室标准协会2013年的标准[5]。真菌的鉴定和药敏试验使用法国生物梅里埃公司的ATB-Fungus真菌鉴定及药敏试验条。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、鲍曼不动杆菌ATCC19606、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC19212、金黄色葡萄球菌ATCC25923和白假丝酵母菌ATCC90028。采用微量肉汤稀释法进行超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamases, ESBLs)的检测，同样依据2013年美国临床和实验室标准协会的标准[5]判读。

1.3统计学处理对收集到的所有病原菌及株数纳入SPSS 19.0软件进行统计分析，定量变量菌株数以具体数值表示，不同病原菌的构成及抗菌药物针对不同病原菌敏感、耐药或中介数以构成比或率表示。

2 结果

2.1病原菌分布4年间共送检腹腔穿刺及引流液标本3 509次，其中405次培养出阳性结果，阳性率为11.54%。病原菌共计436株，其中革兰阴性菌268株(61.47%)，革兰阳性菌151株(34.63%)，真菌17株(3.90%)。具体病原菌分布及构成见表1。

2.2药敏试验结果

2.2.1革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率与耐药率

表1 436株病原菌分布及构成

2.2.1.1 肠杆菌科细菌 检出大肠埃希菌97株，肺炎克雷伯菌43株，两者产ESBLs率分别为58.76%和16.28%。大肠埃希菌对碳青霉烯类、替加环素、阿米卡星的敏感率均>90.00%；肺炎克雷伯菌对替加环素的敏感率为91.67%，对碳青霉烯类抗生素的敏感率为80.00%左右；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素类抗菌药的耐药率高，联合酶抑制剂则敏感性增加。具体见表2。

2.2.1.2 非发酵革兰阴性杆菌 检出鲍曼不动杆菌44株，多重耐药株占79.55%；铜绿假单胞菌11株。鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为95.45%，对替加环素、阿米卡星的敏感率为50.00%左右；铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的敏感率较鲍曼不动杆菌要高，具体见表3。

2.2.2革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率及耐药率

2.2.2.1 肠球菌属 共分离出肠球菌属细菌55株，以屎肠球菌和粪肠球菌为主，屎肠球菌整体耐药率高于粪肠球菌，屎肠球菌中发现对万古霉素耐药株。具体见4。

2.2.2.2 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌共检出18株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)占72.22%；凝固酶阴性的葡萄球菌共52株，其中耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌占51.92%。MRSA和耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌对抗菌药物的整体耐药率高于甲氧西林敏感的葡萄球菌属。葡萄球菌属细菌对青霉素类及三代头孢菌素类抗菌药耐药率高(>70.00%)，对利奈唑胺及万古霉素的敏感率高(>90.00%)，具体见表5。

表2 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

表3 非发酵菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

注:“-”因天然耐药未统计

表4 肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

表5 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率

3 讨论

本院整体腹腔感染病原菌培养阳性率为11.54%，留取标本之前已使用抗菌药物或标本未及时送检，这可能是阳性率不高的原因，病原菌的分布在不同国家和地区并不相同[6-7]，且各地区医师对抗感染方案的初始选择不同，病原菌谱不断被诱导改变，使各地之间的差异加大，本院前5位的病原菌是大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌和金黄色葡萄球菌。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最主要的肠杆菌科细菌，三代头孢菌素类对于肠杆菌科细菌而言耐药率高，初始治疗失败可能性很大；碳青霉烯类、阿米卡星、替加环素、β-内酰胺类联合酶抑制剂则表现出较高的敏感性；临床上可选用β-内酰胺类联合酶抑制剂作为肠杆菌感染的常用药，碳青霉烯类及替加环素的治疗效果则最好。肠杆菌科细菌对喹诺酮类抗菌药物耐药率超过30.00%，所以单独选用此类抗感染并不合理，但可作为联合用药的选择。产ESBLs是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制，β-内酰胺类抗生素耐药的肠杆菌科细菌往往同时携带多种类型的β-内酰胺酶基因[8],抗生素的不合理使用促使基因表达导致产ESBLs菌株产生。本研究显示产ESBLs在大肠埃希菌中占58.76%，肺炎克雷伯菌中占16.28%。许毛宇 等[9]研究发现在肺炎克雷伯菌中产ESBLs的检出率达43.50%，与本研究出入较大，可能与地区间的差异有关。

非发酵菌中的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌是腹腔感染常见的革兰阴性菌。Lob et al[10]研究发现不同地区鲍曼不动杆菌多重耐药率不同，在欧洲和中东甚至超过93.00%，本院鲍曼不动杆菌中多重耐药菌达79.55%，仅对替加环素表现出一定的敏感性(54.84%)，无论国内外，鲍曼不动杆菌耐药形式非常严峻，可供选择的抗感染药物不多，治疗难度巨大。铜绿假单胞菌对抗菌药的敏感性较鲍曼不动杆菌稍好，氨基糖胺类、喹诺酮类及碳青霉烯类可作为抗感染方案的选择，联合用药可增加抗感染成功率。

肠球菌属和葡萄球菌属是腹腔感染最主要的革兰阳性菌。屎肠球菌较粪肠球菌耐药形势严峻，屎肠球菌对万古霉素及利奈唑胺敏感率高，而对青霉素类和喹诺酮类耐药率高，治疗失败可能性大。万古霉素耐药的肠球菌多是携带了与致病力有关的esp毒力因子基因的CC17克隆群屎肠球菌[11]，耐药形式严峻，本研究在屎肠球菌中的检出率为8.82%。葡萄球菌属整体对万古霉素、利奈唑胺、喹诺酮类敏感性较好，而对青霉素类及三代头孢菌素类耐药率高。MRSA由于其对抗菌药物的耐药性，使其成为医院相关性和社区相关性感染重要病原体之一，国外的研究[12]显示MRSA检出率为77.50%,与本研究观察到的相似(72.22%)。本研究也显示链球菌属细菌在腹腔感染中的检出率为5.96%，以草绿色溶血链球菌为主(69.23%)，草绿色溶血链球菌引起的腹膜炎后期发展为难治性腹膜炎的风险更高[13]，这是临床需引起关注的问题。

本研究真菌检出率为3.90%，以白假丝酵母菌为主。未显示对两性霉素B和伏立康唑耐药的真菌，克柔氏假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌中显示对伊曲康唑的耐药株，由于本研究真菌样本量少，耐药率统计不具有临床意义，徐鸿绪 等[14]发现真菌对伊曲康唑的耐药率为7.48%。

综上所述，腹腔感染病原菌种类多，以大肠埃希菌等革兰阴性菌为主， 肠球菌属和葡萄球菌属是常见的阳性菌，总体病原菌耐药形势严峻。及时准确掌握本地区腹腔感染病原菌分布及对抗菌药物的敏感性和耐药性，对临床初始选择抗菌药物进行治疗有重要意义。

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