超声测量子宫弓状动脉血流参数值对诊断前置胎盘合并植入的价值

韩瑞征，栗河舟，刘 云，周昌荣，王润丽，李春玲，张君玲

（郑州大学第三附属医院超声科，河南 郑州 450052）

胎盘植入（Placenta accreta）是指底蜕膜发育不良或缺陷，导致一个或多个胎盘母体叶绒毛直接粘连或植入子宫肌层甚至侵入盆腔内脏器。由于子宫下段内膜较薄，易导致蜕膜发育不全，因此前置胎盘孕妇发生胎盘植入的可能性大[1]。子宫弓状动脉是子宫螺旋状动脉的近端动脉，胎盘植入时绒毛滋养细胞侵入子宫螺旋动脉的血管壁，使螺旋动脉末梢血管壁弹性下降，收缩能力消失，形成胎盘宽口径、大容量、低阻力的循环系统模式[2]，延及弓状动脉。本研究拟探讨子宫弓状动脉的血流参数值对超声诊断前置胎盘合并植入的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

遴选2016年1月—2017年1月在郑州大学第三附属医院超声诊断中心行超声检查的晚孕期前置胎盘孕妇64例。入选对象均为经超声检查确认的前置胎盘孕妇。剔除标准：患有原发性高血压、妊娠期高血压、糖尿病、先天性心脏病等循环系统疾病的孕妇，胎儿宫内生长受限、双胎、胎儿畸形的孕妇，胎盘大部分位于后壁或图像质量差的孕妇。检查前告知孕妇检查目的，所有孕妇均知情同意。前置胎盘判断标准：经腹或经会阴确认胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口。追踪手术结果，将病例分为植入组和非植入组：植入组共有孕妇40例，年龄21～45岁，平均年龄（32.9±5.66）岁，孕周 29+5～38+3周，平均孕周（35.3±1.91）周；非植入组共有孕妇 24例，年龄 19～43岁'平均年龄（30.7±5.91）岁，孕周 28+6～39+4周，平均孕周（34.7±2.61）周。 植入组与非植入组孕妇年龄及孕周均属正态分布，且两组间比较P值分别为0.166、0.40，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 仪器与方法

采用GE Voluson E8超声诊断仪，探头频率4.0～8.0 MHz，启动产科晚孕腹部模式，孕妇适度充盈膀胱，取仰卧或侧卧位。由接受过产前诊断系统培训的高年资超声医师进行产前检查。

子宫弓状动脉的显示方法：探头垂直于腹壁放置于胎盘处，启动彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）采样容积，可见到环绕子宫肌层外1/3的子宫弓状动脉呈短棒状、方向不一致的血流信号[3]。启动脉冲多普勒（Pulsed waved Doppler，PW）取样线，调整声束入射角度及PW采样容积使其与血管腔相宜（角度＜30°)，嘱受检者浅呼吸或屏气，扫查时探头不对皮肤加压，取血流较明显处分别进行测量，获得频谱后用自动测量键测量并记录以下子宫弓状动脉血流参数值：收缩期峰值流速（PSV）、阻力指数（RI）及搏动指数（PI）。 至少获得3个连续的高质量频谱（每频谱至少3个心动周期），获得3组数据，取PSV最大组进行统计学分析。

1.3 统计学处理

图1 女，32岁，孕36+3周。图1a：取胎盘后方子宫肌层外1/3处进行子宫弓状动脉取样，获得频谱后自动测量得出数据。图1b：同法再次取样获得至少3组数据。本例3组数据中最大PSV为52.73 cm/s，术中诊断为胎盘大面积植入。Figure 1.Ultrasound images in a 32-year-old woman in the third trimester.Figure 1a:Take sample of uterine arcuate artery in the lateral 1/3 of myometrium of placenta affixing part.The blood-flow parameters were automatic measured.Figure 1b:Twice again to obtain 3 sets of data.Finally the case was confirmed of severe placenta accreta with the PSV of 52.73 cm/s.

所有数据采用SPSS 19.0进行统计学分析。定量资料（PSV、RI、PI等）以均数±标准差（±s）表示，植入组与非植入组的子宫弓状动脉PSV、RI及PI比较用两组独立样本t检验，多组间比较采用方差分析 （Analysis of Variance，ANOVA），P＜0.05 表示差异有统计学意义。以术中诊断为标准，绘制PSV、RI、PI的受试者工作特征（ROC）曲线，并将约登指数（Youden Index，等于敏感度+特异度-1）最大的分界点确定为最佳诊断界点。计算ROC曲线下面积（AUC），AUC＞0.9 表示诊断准确性较高，0.7＜AUC≤0.9 表示诊断准确性中等，0.5＜AUC≤0.7 表示诊断准确性较低。

2 结果

本研究对64例前置胎盘的晚孕期孕妇进行子宫弓状动脉血流频谱取样，获频谱195组，纳入研究64组血流参数值。64组病例均行子宫下段剖宫产术，19例同时行腹主动脉球囊阻断术，其中2例因胎盘穿透严重行子宫次全切除术，无产妇及新生儿死亡。植入组与非植入组子宫弓状动脉血流参数值比较及ROC曲线分析结果见表1。

结果示植入组子宫弓状动脉频谱呈高速低阻型，较非植入组PSV升高、RI降低、PI降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。子宫弓状动脉PSV的诊断准确性较高，RI、PI的诊断准确性中等。子宫弓状动脉PSV的最佳诊断界点所对应的敏感度较RI、PI所对应的高。

表1 植入组与非植入组子宫弓状动脉血流参数值（±s）比较及ROC曲线分析

表1 植入组与非植入组子宫弓状动脉血流参数值（±s）比较及ROC曲线分析

注：1：P＜0.05 提示差异有统计学意义。

测值 t检验 ROC曲线植入组（40例） 非植入组（24例） t值 P值 AUC 约登指数 最佳诊断界点 敏感度 特异度PSV 44.0±4.17 33.85±5.96 8.03 ＜0.001 0.903 0.733 39.33 90% 83.3%RI 0.36±0.10 0.45±0.07 -3.533 0.01 0.791 0.433 0.385 60% 83.3%PI 0.46±0.18 0.58±0.11 -3.105 0.03 0.791 0.425 0.51 67.5% 75%

根据植入程度不同，将经手术确诊列入植入组的40例病例分为粘连组、植入组、穿透组，并对PSV进行分析，结果见表2。结果显示粘连组与植入组间的差异无统计学意义（P＞0.05），而此两组与穿透组间的差异均有统计学意义（P＜0.05），提示 PSV 值可初步估测植入程度。

3 讨论

表2 植入组组内子宫弓状动脉PSV比较

目前胎盘植入的病因尚不清楚，可能与蜕膜发育缺陷和滋养细胞过度入侵有关。在胎盘的形成过程中，若子宫内膜缺损或发育不良，局部缺乏蜕膜层的屏障，滋养细胞增生和侵袭行为不受控制，胎盘将种植于子宫肌层深部，甚至穿透子宫表面浆膜层，形成胎盘植入。由于剖宫产切口处内膜缺失、子宫下段内膜较薄，易导致蜕膜发育不全，因此有剖宫产史的前置胎盘孕妇发生胎盘植入的可能性大。在胎盘植入的过程中，滋养细胞侵入子宫螺旋动脉的血管壁，取代血管内皮和平滑肌，形成了混合型的血管，同时，血管壁表面的滋养细胞在多种因素的作用下降解，由纤维基质取代，发生透明变性及纤维样变性，从而使螺旋动脉末梢血管壁弹性下降、收缩能力消失[2]，发生血流动力学变化以适应妊娠的需要。胎盘植入是产科的严重并发症，最主要的危害是潜在的危及生命的产中和产后大出血，可导致子宫穿孔、继发感染、休克和弥散性血管内凝血（DIC），是导致急诊子宫切除的首要原因[4]，因此在怀疑有胎盘植入的情况下，必须建议患者选择有经验的产科团队以保证良好的母婴预后，严重者可选择腹主动脉球囊阻断术以改善孕妇结局，提高子宫保留机会。因此终止妊娠前明确胎盘植入的诊断及程度对术前准备、手术方式等的选择异常重要。

血清学检测如孕妇血清甲胎蛋白（AFP）、磷酸肌酸激酶（CK）、游离胎儿DNA等具有一定的参考价值，但特异性较差。MRI诊断胎盘植入的特异度较高，且检查效果不受胎盘附着部位的影响，但其价格昂贵，不宜作为首选方法。超声作为简便、廉价、无创的诊断技术，广泛应用于产前胎盘植入的诊断。目前普遍使用的提示胎盘植入的超声诊断要点为：胎盘增厚、胎盘后间隙消失、胎盘内多个无回声区（血窦）、胎盘后方丰富血流信号等，然而这些指标的主观性及经验性较强，目前未确定统一标准[5]。国内外有大量研究提及胎盘植入时，可测及胎盘后方高速低阻的血流信号，更有利于建立客观统一的诊断标准，但鲜有研究提及血流参数值的参考范围。利用超声多普勒技术可检测到胎盘后方血流动力学变化，国外学者Cho曾提及前置胎盘并植入孕妇的平均子宫动脉PI值较单纯前置胎盘孕妇降低 （0.51 vs 0.57，P=0.02）[6]，本研究选择其远端动脉子宫弓状动脉进行测量，考虑子宫弓状动脉的血流动力学变化较子宫动脉更为敏感，并最终明确其血流参数值对诊断胎盘植入具有较高价值，且子宫弓状动脉PSV值可初步预估测胎盘植入的程度，可用于指导临床决策。就单一超声图像特征而言，以子宫弓状动脉PSV＞39.33 cm/s作为诊断胎盘植入的指标效果好。但由于本研究样本量较小，均来自于单中心的随访，且未纳入非前置胎盘合并植入的病例，因此仍需大样本实验进行进一步研究。