使用心脏磁共振复查Watchman左心耳封堵器置入术后患者1例

孔令璁 安东敖蕾 葛恒 许建荣 何奔

1 临床资料

患者 女，72岁。因“胸闷气促1周”入住上海交通大学医学院附属仁济医院，入院诊断为“心房颤动，NYHA心功能分级Ⅱ级，脑梗死史”。患者否认高血压病、糖尿病等慢性病史。入院查体：左侧上肢体感觉和肌力稍减退，余无特殊。生化指标正常。超声心动图示：左心房内径45 mm，左心室舒张末期内径48 mm，左心室收缩末期内径59 mm，收缩活动弥漫性减弱，左心室射血分数45%，轻度二尖瓣和三尖瓣反流。心房颤动卒中风险CHAD2DS2-VASc评分为5分，口服抗凝出血风险HASBLED评分为2分，有高危卒中风险，推荐口服抗凝药物治疗。患者担心出血风险，要求左心耳封堵治疗。使用Watchman 27 mm左心耳封堵器成功手术，术后拟根据经食管超声心动图评估结果，采用口服抗凝药物2个月+双联抗血小板治疗4个月+单抗血小板治疗6个月的治疗方案。因患者抵触术后随访经食管超声心动图，征得患者同意后于术后1周行基线期心脏磁共振检查（Philips Achieva 3.0磁共振机）。稳态自由进动（SSFP）序列行电影成像示：封堵器呈低信号，周边组织未见明显伪影；封堵器在短轴面呈椭圆形并可清晰显示内部骨架结构；在长轴面呈“草莓状”并能显示铆接结构（图 1）；注入对比剂后，首过灌注序列可见封堵器周边存在2～3 mm高信号影，提示封堵器周边残余漏（图 2）；5 min和15 min延迟显像（PSIR序列）未见异常。患者接受检查后无明显不适，检查前后生命体征以及白细胞计数无明显改变（表1）。

2 讨论

心房颤动患者卒中风险显著升高。置入左心耳封堵器的疗效等同于标准抗凝治疗，但有效规避了患者的出血风险，越来越多地用于预防心房颤动患者的卒中。

目前，获得临床适用批准的产品为美国波科公司生产的Watchman封堵器。临床推荐在置入Watchman封堵器后45 d、3个月以及6个月进行影像学检查，评估封堵器形态和压缩率、残余左心耳漏以及封堵器表面血栓形成等情况，以决定后续药物方案。

由于经胸超声心动图无法观察左心耳结构，经食管超声心动图是目前术中和术后随访的标准方法。但局麻下经食管超声心动图具有一定的痛苦和风险性（如食管损伤和迷走反射），使其用于重复随访受到限制。

图1 稳态自由进动序列下Watchman封堵器的形态，封堵器呈低信号 A，封堵器短轴面显示封堵器，可清晰显示封堵器骨架结构；B、C，封堵器矢状位和冠状位封堵器长轴（白色箭头），可清晰显示尾端铆接结构

表1 心脏磁共振检查前后患者生命体征以及白细胞计数

心脏磁共振可能提供另一种安全性和有效性兼备的检查方法。Watchman封堵器为磁共振安全置入装置，在场强≤3.0 T条件下，患者可在置入后即刻接受磁共振检查，装置没有移位和产热的风险 （中国版说明书）。Hong［1］等和Mohrs［2］等曾报道通过心脏磁共振观察Watchman封堵器的个案，但国内尚无类似报告。本例患者在接受检查后无不适，生命体征正常，证实中国患者置入Watchman封堵器后可以安全接受磁共振检查。

本例患者的结果表明，心脏磁共振的图像可以满足对Watchman封堵器术后随访的要求。（1）其空间分辨率显著高于超声心动图，图像质量不受肺部疾病、胸廓外形等常见影响超声心动图质量的因素干扰，展现的解剖关系清楚，容易被一般医师所理解。虽然心房颤动心律和老年患者屏气能力较弱可能造成少量伪影，但持续改进的门控和导航技术将不断提高成像质量。（2）磁共振可在任意平面成像。相比于超声心动图，无论左心耳形态和位置如何，理论上都可以展现封堵器的各个标准轴位观，从而提供更精确的测量数据。在本例患者中，我们在封堵器短轴面测定封堵器骨架外缘间距得到的最小和最大横径分别为 21 mm和23.6 mm，与术中超声心动图所得数据近似 （图 3）；同样可以精准测定封堵器长轴长度，判断其纵向形变。（3）通过钆对比剂的首过灌注，可以显示封堵器周边的残余漏，同样和术中超声心动图所见相同。（4）通过造影首过灌注和早期延迟强化，理论上可以发现封堵器表面呈低信号的附着血栓，但其敏感度和特异度仍有待实际病例证实。

图2 对比剂首过灌注显示封堵器周围漏 静脉弹丸式注射钆对比剂后封堵器周围出现高亮对比剂信号，提示存在微量残余左心耳漏

图3 通过封堵器短轴位电影图像测量封堵器直径 封堵器短轴位显示封堵器最大径面，通过测量骨架结构外缘间距得到封堵器最大和最小直径

总体而言，心脏磁共振应用于Watchman封堵器术后随访安全有效，且其对心脏功能和组织学变化的“一站式”评估优势，有望成为经食管超声心动图技术的有力补充。

［1］ Hong SN， Rahimi A， Kissinger KV， et al. Cardiac magnetic resonance imaging and the WATCHMAN device. J Am Coll Cardiol， 2010，55（24）：2785.

［2］ Mohrs OK， Wunderlich N， Petersen SE， et al. Contrastenhanced CMR in patients after percutaneous closure of the left atrial appendage： a pilot study. J Cardiovasc Magn Reson，2011，13：33.