二尖瓣成形术后冠状动脉痉挛致恶性心律失常
2018-04-21王江友陈涵鄢华张治平吴明祥刘成伟
王江友 陈涵 鄢华 张治平 吴明祥 刘成伟 苏
1 临床资料
患者 男性,64岁。因“发现心脏杂音3年,胸闷半年余”入住武汉亚洲心脏病医院。2015年患者因“发热”就诊于当地医院,超声心动图提示二尖瓣关闭不全(具体不详),未进一步诊治。近半年来患者逐渐出现活动后心前区胸闷不适,右侧卧位胸闷稍缓解,自觉活动耐力明显下降,无胸痛、晕厥,夜间可平卧,偶有双下肢水肿。既往无特殊病史。2016年5月12日就诊于本院门诊,门诊超声心动图示:二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全,主动脉瓣轻度反流,升主动脉增宽,室间隔明显增厚,左心室壁增厚。入院查体:体温36.6℃,脉 搏 78次 /min,呼 吸 18次 /min,血 压 125/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);神志清楚,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音,心率78次/min,心律齐,心界向左下扩大,心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,向左腋下传导;腹平软,肝、脾肋下未触及,双下肢无水肿。实验室检查:肝肾功能、甲状腺功能、血常规等均在正常范围。心电图示:窦性心律,频发室性早搏。超声心动图示:左心室内径6.0 cm,左心室射血分数 46%,二尖瓣后叶脱垂(P1、P2区)并重度关闭不全,主动脉瓣轻度反流。X线胸片示:双侧肺纹理重,心胸比 0.54。入院诊断:心脏瓣膜病(二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全,主动脉瓣轻度反流),NYHA心功能分级Ⅰ级。
入院后完善相关检查,无手术禁忌,拟行二尖瓣成形术。术前冠状动脉造影示:左主干开口斑块浸润,狭窄20%;前降支近中段斑块浸润,狭窄40%,中段可见一处肌桥,收缩期狭窄40%,舒张期恢复正常;回旋支近段斑块浸润,狭窄40%;右冠状动脉近段狭窄50%(图1A和1B)。在全麻下于体表正中切口下行二尖瓣成形术,术中见二尖瓣瓣叶稍增厚,P2腱索断裂,二尖瓣重度关闭不全,予以切除P2区,4/0 Prolene间断+连续缝合瓣叶切口,心包条环缩后瓣环3针。复查经食管超声心动图未见异常。关胸时患者突发室性心动过速、心室颤动。立即行电除颤后紧急建立体外循环辅助,心律失常仍频繁发作,予艾司洛尔静脉泵入,同时置入主动脉球囊反搏装置辅助循环。心电监护提示ST段上抬,考虑心肌缺血。送入导管室复查冠状动脉造影示:广泛冠状动脉痉挛(图1C和1D)。紧急左,右冠状动脉内注射地尔硫䓬,冠状动脉狭窄程度较前减轻,但未完全解除,术后心电图出现异常Q波及肌钙蛋白增高,治疗上持续静脉泵入地尔硫䓬[0.3 μg/(kg·min),5 d后改为口服]、硝酸甘油[0.5 μg/(kg·min),持续7 d],改善冠状动脉痉挛,维护心功能等治疗,患者循环逐渐稳定,术后第3天顺利拔除呼吸机,术后第4天拔除主动脉球囊反搏装置,术后第15天顺利出院。患者出院后定期至本院门诊随访治疗,目前患者一般日常生活不受限制。
图1 冠状动脉造影 A、B. 术前左主干开口斑块浸润,狭窄20%;前降支近中段斑块浸润,狭窄40%,中段可见一处肌桥,收缩期狭窄40%,舒张期恢复正常;回旋支近段斑块浸润,狭窄40%;右冠状动脉近段狭窄50% ;C、D. 术后广泛冠状动脉痉挛(对比术前冠状动脉造影结果,前降支、回旋支及右冠状动脉明显变细)。
2 讨论
冠状动脉痉挛是由于走行于脏层心包下的冠状动脉主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩,造成冠状动脉管腔完全或部分闭塞,使其血流支配的心肌区域产生透壁性或非透壁性缺血。围术期心肌缺血是心脏手术后发生死亡的首要原因[1-2]。虽然二尖瓣术后引起心肌缺血的主要原因为医源性的回旋支损害,但也应该考虑其他原因引起的心肌缺血,如本例患者出现的广泛冠状动脉痉挛。心脏手术中诱发冠状动脉痉挛可能的原因有:(1)心肌组织缝合过程中局部抽吸装置的使用及深部的心包缝合;(2)局部二氧化碳的释放对冠状动脉内膜的损伤及冠状动脉内分流;(3)冠状动脉外部的牵拉及压迫;(4)胸腔引流管引起的压迫及置管过程中对冠状动脉的损伤及高压快速注入含血停跳液等[3-5]。围术期电解质紊乱,血管收缩因子的大量释放,鱼精蛋白、血液制品等引发的过敏反应,均有可能诱发冠状动脉痉挛。本例患者冠状动脉痉挛的发生考虑为综合因素所致,如冠状动脉外部刺激、胸腔引流管对冠状动脉损伤、血液制品等引发过敏反应而释放组胺及体外循环结束时血容量波动等因素。但是,不能完全排除室性心动过速、心室颤动诱发冠状动脉痉挛的可能,抑或其他原因导致心室颤动,抢救后继发冠状动脉痉挛等。但关键点均在于缓解冠状动脉痉挛,防止患者恶性心律失常的发生。
本例患者术前合并冠状动脉硬化伴狭窄,术后出现严重冠状动脉痉挛伴血流动力学异常,在主动脉球囊反搏装置辅助下维持心功能稳定,同时予以地尔硫䓬解除痉挛后,循环逐渐稳定。也有文献报道,对于循环不稳定的患者,必要时可采用体外膜肺氧合辅助,以进一步改善患者的心功能[6]。总之,冠状动脉痉挛在心脏术后并不常见,尤其是心脏瓣膜术后如发生严重的围术期心肌缺血,必要时应尽早行冠状动脉造影检查明确诊断,早期采取针对性的治疗措施。
[1] Pinho T, Almeida J, Garcia M, et al. Coronary artery spasm following aortic valve replacement. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007, 6(3):387-388.
[2] Larsen KD, Rubinfeld IS. Changing risk of perioperative myocardial infarction. Perm J, 2012, 16(4):4-9.
[3] Hung MJ, Hu P, Hung MY. Coronary artery spasm: review and update . Int J Med Sci, 2014, 11(11):1161-1171.
[4] Anselmi A, Corbineau H, Boulmier D, et al. Early diffuse coronary artery spasm after heart valve surgery in the carcinoid syndrome . J Card Surg, 2013, 28(4):402-403.
[5] Yasue H, Nakagawa H, Itoh T, et al. Coronary artery spasm--clinical features, diagnosis, pathogenesis, and treatment . J Cardiol, 2008, 51(1): 2-17.
[6] Schena S, Wildes T, Beardslee MA, et al. Successful management of unremitting spasm of the nongrafted right coronary artery after oあ-pump coronary artery bypass grafting . J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 133(16): 1649-1650.