焦虑在心血管内科的存在现况研究

赵伟潭 朱祥路

摘   要：目的  器质性疾病的患者多合并焦虑，而传统的非心理科诊疗中很少会考虑心理因素的影响，随着近些年心身医学的快速发展，人们越来越注意到心理因素对非心理科就诊患者的影响，目前综合医院逐渐开始重视合并心理疾病的非心理科患者的心理治疗，并积极促进联络-会诊来综合诊疗疾病。本文总结既往的相关研究，并为未来的研究提出新的问题和研究方向。

关键词：焦虑;心血管内科;心身医学

中图分类号：R749.92                                 文献标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.019

文章编号：1006-1959（2018）05-0053-04

Research on the Current Status of Anxiety in Cardiovascular Medicine

ZHAO Wei-tan，ZHU Xiang-lu

（Department of Psychiatry，Guizhou Medical University，Guiyang 550004，Guizhou，China）

Abstract：Objective  The patients with organic diseases are often complicated with anxiety，but the influence of psychological factors is seldom taken into account in the traditional diagnosis and treatment of non-psychological science，with the rapid development of psychosomatic medicine in recent years.People are paying more and more attention to the influence of psychological factors on non-psychological science patients.At present，the general hospitals are beginning to pay more and more attention to the psychotherapy of non-psychological patients with psychological diseases and actively promote contact-consultation for the comprehensive diagnosis and treatment of disease.This paper summarizes the previous relevant research and for future research put forward new problems and research direction.

Key words：Anxiety;Cardiovascular medicine;Psychosomatic medicine

心血管疾病在全世界范围内是一种非常重要的死亡原因之一，并且病因通常是多因素共同作用的结果。越来越多的研究证实，心理因素对心血管疾病的发生、发展及预后都存在着不同程度的影响，但传统的临床治疗中往往容易忽视精神心理因素的作用。焦虑是人类生活的一部分，所有人在一生中都会有焦虑的表现，并且在很多的文学作品、现代艺术、与现存问题相抗争的哲学家的作品中，焦虑一直都是它们的主题之一，正如Irvin D.Yalom所说，之所以一些文学家的作品吸引着大家的关注，其实也是这些作品反映了人们内心中所恐惧的焦虑。在现在的医学模式中，焦虑被定义为是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，包括急性焦虑和慢性焦虑两组临床相，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动不安等;焦虑并非实际威胁所引起，其紧张程度与现实情绪往往不相称。焦虑是人脑应对机体内外环境刺激的一种不良反应，它不仅表现为情绪上的变化，还表现为各种各样的躯体症状，这些躯体症状常常与周围组织及器官病变所致的躯体症状是一样的，必须通过一些临床的客观检查才能加以鉴别。例如，惊恐发作和心肌梗死均可表现为发作性心慌、胸闷、胸痛、气短、濒死感和心电图的T波改变，但心肌梗塞还有心电图S-T段的弓背抬高、肌钙蛋白显著增高等特异性异常。

1 焦虑在心血管内科患者中的存在情况

焦虑症状在心血管内科就诊者中非常常见，如赵曼[1]对心血管内科门诊患者调查发现，焦虑及抑郁的症状总的发生率为42.5%，其中单纯焦虑占8.7%，单纯抑郁占6.5%，合并焦虑、抑郁的症状为27.3%。不仅焦虑症状比较常见，最终诊断为焦虑障碍的患者也为数不少。徐利敏等[2]对神经科、消化科、心血管科、内分泌科和妇科等五个非精神心理相关科室的645例就诊患者筛查，HADS（医院焦虑抑郁量表）评分≥8分者共216例，以消化内科的人数占比最高，占该科室就诊病例总数的43.1%，心血管内科占20.1%;精神科访谈后焦虑障碍的患病率7.44%，其中广泛性焦虑障碍最多，占3.88%，同时各科室医生对现患焦虑障碍的患者均未建议转诊至精神专科治疗，表明焦虑并未受到非精神科医师的重视。何燕玲等[3]研究8487例综合医院门诊就诊者得出，焦虑障碍检出率8.6%，抑郁共病焦虑检出率4.1%，且神经内科的焦虑障碍检出率最高11.7%，其次消化内科9.4%，心血管内科7.8%，妇科5.4%。SébastienGrenier等[4]对某社区2811例老年人进行调查研究发现，其中613例老人患心血管疾病，5.1%診断为焦虑障碍（anxietydisorders），14.8%为低焦虑组（subthresholdanxiety），在与无焦虑症状的心血管疾病患者相比，合并焦虑的患者大多数为女性，且多合并高血压、抑郁。

2 焦虑对心血管内科疾病的影响

ValeryV.Gafarov等[5]在对一项关于女性焦虑的研究中发现，高水平的焦虑特质在研究对象中占60%，糟糕的自我评价与高水平焦虑特质有关，高焦虑特质者在工作及家庭方面有更大的压力，并且更可能伴有不好的行为习惯;高焦虑特质的女性与非高焦虑特质女性比较有较大可能得心肌梗死者为4.2倍和得中风者为3.5倍。IoannisKyrou等[6]在对一组患者十年的纵向研究中得出焦虑抑郁症状与心血管疾病存在明显的关系。不仅焦虑的特质和焦虑症状与心血管内科疾病有关，焦虑障碍也与心血管疾病存在明显关系，如StevenD.Barger等[7]、ElisabethJ. Martens等[8]、NicoleVogelzangs等[9]的研究。焦虑障碍在临床诊断有不同的分类，而不同的类别对心血管疾病的影响不同，NeeltjeM.Batelaan等[10]根据DSM分类把焦虑分为三种，惊恐型（Thepanic-type）、恐惧型（thephobic-type）和担心型（theworry-type），并针对与心血管疾病的关系对此研究，发现仅仅担心型的焦虑障碍对心血管疾病造成了明显的影响。焦虑不仅对心血管疾病本身存在影响，还对心血管疾病患者的认知上也起到了不良的影响，MichaelL.Alosco等[11]对55例合并心血管疾病患者的研究中发现高焦虑水平可能加剧心血管疾病患者脑灌注不足及对大脑认知造成影响。

3 焦虑影响心血管内科疾病的可能机制

焦虑在心血管疾病中的影响已经得到很多研究证实，但是焦虑是通过什么机制作用于心血管系统的并未形成统一的观点。BethE.Cohen等[12]的回顾研究中把焦虑的机制主要分为两种，第一是不健康的行为模式，比如吸烟、酒精滥用、缺乏身体锻炼、不好的饮食习惯等，比较明确的是焦虑也会减低患者的药物依从性;第二是生物学模式，其中普遍认同的机制是焦虑对HPA轴和血流动力学的影响，该机制主要是焦虑导致HPA轴和交感神经系统的过度活化，进而增加儿茶酚胺的释放，并对血管内皮造成损伤，最终导致心脏相关疾病的发作;其他可能机制包括情绪触发模型（emotionaltriggeringmodel），增加心血管对压力的反应性及静息时的心率，影响心率的变异性，损害压力反射功能，增大心室去极化变异性。MarliesE.Alvarenga等[13]的研究报告中也总结了相关的可能机制：①在惊恐障碍患者中，QT间期长于正常对照组，而QT间期的延长增加了室性心律失常的可能，进而导致心脏相关疾病发生的可能;②焦虑患者会出现心率变异性的降低，而心率变异性的降低与冠心病的发生有关，且被认为是死亡风险的一个独立因素;③交感神经的兴奋，会促进室性心律失常，进而导致心血管疾病发生，另外交感神经的兴奋也可增加钙离子通道的活性，促进释放儿茶酚胺，继而促进血小板的聚集和炎症反应，促进钙化的形成和心肌缺血的发生，同时持续的交感神经兴奋，会增加心血管痉挛的风险;④惊恐障碍患者的去甲肾上腺素再摄取存在缺陷，进而影响心脏的机能。关于焦虑对血管的作用，AdrieSeldenrijk等[14]对635例患者进行研究发现，焦虑跟亚临床心血管疾病存在明显关系，且该研究提示影响是通过促进中央动脉硬化和颈动脉斑块的形成而起作用，同时该研究也提示相比焦虑，抑郁与亚临床心血管疾病没有明显的相关性;相似的病理改变也见于HannaBomhof-Roordink等[15]的研究中。另外焦虑对血管的影响也可能反映在凝血方面，如FranziskaGeiser等[16]的研究发现。在炎症因子的研究方面，BettinaBankier等[17]研究表明C-反应蛋白与广泛性焦虑障碍存在明显的关联，可能是广泛性焦虑障碍与心血管疾病的中介因素;TaraKidd等[18]研究提示依恋焦虑组患者较对照组血液中有较高的IL-6浓度，而这可能是依恋焦虑对身体健康影响的中介。同時也有观点认为焦虑在交感神经方面的影响也可能体现在基因水平上，如MurrayEsler等[19]利用惊恐障碍患者作为模型，对交感神经在精神压力和心脏疾病之间的影响进行研究，该研究并没有发现惊恐障碍患者的去甲肾上腺转运体（thenorepinephrinetransporter）的相关基因编码区出现突变，但在去甲肾上腺转运体基因的启动子区域发现了过度的甲基化，并在启动子区域发现抑制转录因子MeCP2;同时在合并惊恐障碍的原发性高血压、体位性心动过速综合征的患者身上也发现了上述的缺陷;另外该研究也通过对颈内静脉的5-羟色胺代谢物5HIAA的测量对大脑神经递质进行了研究，发现惊恐障碍患者是正常人的6～7倍，此变化是原发还是继发，该研究并未能说明，但证明了神经递质的代谢异常。

综上所述，目前研究提示焦虑对心脏机能影响的机制可以总结为两方面，一方面为不健康的行为模式;另一方面是生物学原因：①对心脏的神经电生理作用，如影响心脏心率变异性以及心电图的QT间期进而对心脏功能造成影响，或者持续的交感神经兴奋损害正常的压力反射功能，增大心室去极化的变异性;②通过对血管系统造成影响进而影响心脏功能，如通过炎性作用、血小板的聚集、动脉硬化、斑块的形成、凝血等机制;③在基因水平对去甲肾上腺转运体造成影响，进而影响心血管系统的自主神经功能。

4 目前临床上针对心脏病的抗焦虑治疗

虽然很多研究提示焦虑和心血管疾病的相关性，但是关于合并焦虑的心血管疾病患者的抗焦虑治疗相关的研究却很少，目前的临床研究证实心血管药物治疗同时合并服用抗焦虑药物不仅可以改善焦虑情绪，同时对心脏功能也有一定程度的改善。林凤辉等[20]对377例心血管疾病并发焦虑抑郁患者，在积极合理治疗心血管疾病的同时，加用抗焦虑抑郁的药物治疗，患者躯体症状及不良心境得到明显改善，总有效率达到92.72%。夏南等[21]对伴有焦虑抑郁情绪障碍的85例冠心病患者（心功能Ⅱ、Ⅲ级）研究发现，氟西汀联合心理干预治疗不仅能改善心血管疾病伴焦虑抑郁患者的焦虑、抑郁情绪障碍，还能改善患者的心功能，疗效显著优于单用心血管药物治疗。李春燕等[22]对两组冠心病患者进行对照研究，得出盐酸帕罗西汀不仅可以改善冠心病伴焦虑、抑郁患者的情绪问题，还能进一步辅助改善左室心功能。不仅抗焦虑药物作用明显，也有研究提示心理治疗同样可以起到抗焦虑药物所起的作用，梁艺等[23]对200例伴有焦虑、抑郁的冠心病慢性心力衰竭患者行对照研究，发现心理干预治疗的心功能疗效明显优于对照组，所以不仅抗焦虑、抑郁药物对冠心病有明确的疗效，且心理干预亦有明显的效果。

5 總结

研究表明，在高节奏的现今社会中，综合医院非心理科疾病合并心理障碍的比例越来越高，主要是焦虑、抑郁，但在心理障碍比例增高的同时，却显示出目前非精神科医师对焦虑抑郁的认识明显不够;同时现有的研究也表明精神心理因素可能是通过多通道影响心血管疾病的，且现有的临床试验也给予了足够的证据说明同时予以心理科的治疗的重要性，如进行心血管疾病治疗的同时予以抗焦虑药物或者心理咨询干预治疗，不仅可以改善患者的焦虑情绪和症状感受，甚至可以明显改善心脏的功能，故以后在临床上可以适当予以抗焦虑药物或者心理干预进行综合治疗，一方面缓解患者焦虑情绪，另一方面辅助改善心脏功能。但目前的研究缺乏对心理障碍的程度不同对躯体疾病痊愈过程的影响，同时也并未考虑到相关检查的问题。总之，目前各专科疾病的分类与诊断标准均沿用了以往的生物医学模式，而未从现代新的医学模式即生物-心理-社会医学模式中突出心理因素对众多临床症状的影响，仍然采用的是“头痛医头、脚痛医脚”的传统医学模式。今后应该在认识每个临床症状时加入“是否存在焦虑抑郁伴发的躯体症状的可能”的心身医学模式，才能最大限度地避免临床上的误诊和漏诊的发生。

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