个人现金卫生支出不同数据来源对卫生总费用核算的影响——基于对佛山市、东莞市、顺德区的调查分析

周爱香，刘丽辉，钟敬堂

（佛山科学技术学院经济管理与法学院，广东佛山528000）

一、引言及文献综述

卫生总费用（total expenditures on health，TEH）是以货币形式作为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内（通常指一年）用于疾病预防、治疗、康复、健康教育等卫生服务活动方面所消耗的资金总额，也称卫生资金。我国卫生资金来源于政府、社会机构、居民个人。政府卫生支出多由地方财政负责。据《中国统计年鉴》（2012～2016年）数据计算，2011～2015年，地方财政承担的政府卫生支出分别达到98.89%、98.97%、99.07%、99.11%、99.29%。政府、社会机构和居民个人三项支出在卫生总费用中的比例体现着社会卫生资金的公平性与效率。其中，个人现金卫生支出（out-of-pocket payment，OOP）占卫生总费用比率的比重，是评价我国医疗卫生体制改革成效、卫生事业发展的重要指标，也直接反映了居民对医疗消费的实际负担。

对个人现金卫生支出取数来源的研究比较少，大多数学者接受医疗保健支出的调查数据是个人现金卫生支出的计算依据，而不质疑这种计算依据的合理性。我国学者对个人现金卫生支出的研究，多集中于对个人现金卫生支出占卫生总费用比重结果的分析。周书美（2015）以内蒙古近七年的数据为样本，分析了个人现金卫生支出占卫生总费用的比重，认为内蒙古居民个人现金卫生支出总量过大。廖宇航（2017）利用主成分分析法，选取了人均GDP、5岁以下儿童的死亡率、65岁以上老年人口的比率等指标，分析了影响居民个人现金卫生支出总量的因素。于风华、王健（2010）认为个人现金卫生支出核算数据来源差异太大，建议统计局组成两支队伍：一支是城调队，负责城市人口医疗调查；一支是农调队，负责农村人口医疗调查。这种工作范围的改变，没有改变数据来源于调查统计的本质。所以，两位的建议最终没有被大家认可。李芬、金春林（2013）也认为用医疗保健支出计算个人现金卫生支出无法反应居民个人实际的卫生负担，所以，提出了拆分子项目的方法来核算个人现金卫生支出，即把个人现金卫生支出分为：医疗总费用、疾病预防和急救个人支出、零售药品个人支出。这种拆分子项目还是建立在以调查统计的居民医疗保健支出之上，没有消除调查统计数据的主观性影响。

二、我国卫生资金运动规律及核算方法

（一）我国卫生资金运动规律

我国卫生资金投入主体有政府、社会机构、居民个人，分别对应政府卫生支出、社会卫生支出、居民个人现金卫生支出，各部门间的联系见图1。政府卫生支出指政府对医疗卫生事业的投入。政府既是出资方又是筹资方，同时也是公立医疗机构的所有者。卫生事业具有准公共产品性质，由政府兴办卫生事业是恰如其分的责任安排。现在，我国地方政府把公立医院的管理权和经营权委托给医院院长，由于资源的专属性、业务的独特性，加大了政府对医疗机构的监督难度和成本，难免出现管理和运作低效率的现象。

图1 我国卫生资金运动规律

社会卫生资金主要包括社会医疗保障统筹资金（企业和个人缴纳）、商业健康保险理赔支出，民办医疗投资、社会捐赠、行政事业性收费收入。社会医疗保险由工伤保险、生育保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险补充医疗保险几个险种构成，主要由居民个人和企业缴纳。商业健康保险全部是居民个人购买。上述支出形成了社会卫生支出。患者集卫生投入者与购买者于一体。居民平日健康时，要按制度缴纳医疗保险，购买未来的卫生服务，发生个人现金间接卫生支出；居民去医院就诊时，将发生患者自付费用，形成个人现金直接卫生支出，是卫生资金来源的重要部分。而医疗机构既是卫生服务的提供者，又是卫生资金交易与服务的场所，既向药商、材料商采购生产要素，又向患者随医疗服务而销售药品和耗材；既接受地方政府的卫生投入，又向患者收取各项医疗卫生费用；多重身份兼而有之。因此，卫生资金使用效果的好坏，全在于对医疗机构的管理、监督。

（二）我国卫生总费用核算方法

我国卫生总费用核算包括三种测算方法，三套数据来源，三套指标体系，即：卫生资金筹集－来源法；卫生资金分配－机构法；卫生资金使用－功能法。三种测算方法所得到的测算结果，分别从不同层次、不同角度反映卫生资金运动，从不同侧面为制定卫生政策提供可资参考的信息和依据。来源法和机构法核算是我国现阶段成熟的核算方法，功能法核算是未来工作的一个方向。由于不同核算方法、不同取数依据，导致来源法卫生资金与机构法卫生事业总收入有不同程度的差异，影响了卫生资金的使用效率。而功能法是以医疗卫生机构为主体，根据医疗卫生机构的各项职能、逐项核对医疗卫生机构的收入与支出，可以监督医疗卫生机构合理有效地使用卫生资金。

图2 卫生总费用核算框架图

（三）现来源法中的个人现金卫生支出核算依据是医疗保健支出

按照我国卫生总费用核算指导方法，OOP的核算主要是使用国家统计局调查总队的家庭消费调查数据，以常住人口为总体，每年进行一次入户调查，主要根据人口结构、经济水平来选择抽样样本，采用分层随机抽样法抽取调查住户。佛山市、东莞市、顺德区统计局组成城市调查队和农村调查队对家庭、个人进行随机抽样调查。国家统计局给的调查问题是：您家上一年度的医疗器具和药品、门诊和住院总费用是多少元？三所城市的统计调查大队在2011～2016年对当地城市居民、乡村居民进行了抽样调查，根据调查的人均医疗保健支出，推算总体OOP。公式：

其中，OPP1为城镇居民现金卫生支出，OPP2为农村居民现金卫生支出；C1为城镇居民人均医疗保健支出，C2为农村居民人均医疗保健支出；Q1为城镇人口数，Q2农村人口数。

C为人均医疗保健支出。

表1 城乡居民对医疗保健支出的交叉列联分析（元）

国家统计局在2014年改变了人均医疗保健支出的调查范围，由以前的调查户籍人口改为调查常住人口。调查的结果：三所城市城镇和乡村居民医疗保健支出数据相差比较大，调查数据与真实水平差异的大小还受参保状况的影响（见表1）。因此，这种一般性的调查数据很难真实地反映当地居民实际的卫生负担，也无法准确地核算卫生总费用，以及OOP占卫生总费用的比重。另外，广东省珠三角经济发达地区，城镇职工、城镇居民、乡村居民的医保已经统筹安排，已经取消了城乡差别。国家统计局的一般性调查问卷设计没有考虑广东省珠三角的实际情况，无法满足发达地区核算卫生总费用的需要。

三、居民医疗保健支出、患者自付费用计算OOP的比较分析

（一）根据居民医疗保健支出计算的各地OOP

由于佛山市、东莞市、顺德区属于经济发达地区，外来人口比较多，所以，调查范围的改变使人均医疗保健支出的金额也相应减小。各地调查结果如表2：

表2 以人均医疗保健支出核算的卫生总费用结果

表2显示了各地级市的调查结果，以及OOP占卫生总费用的比重。2011～2015年，东莞市人均医疗保健支出高于佛山市、顺德区。由人均医疗保健支出计算出的OOP占卫生总费用的比重，东莞市也是最高。2011～2016年，东莞市OOP占卫生总费用的比重高于佛山市、顺德区。

（二）根据患者自付费用计算的各地OOP

住院费用由治疗费、药品费、床位费、诊察费、检查费、手术费、化验费、护理费等九项组成；门诊费用由治疗费、药品费、挂号费、诊察费、检查费、手术费、化验费和其他费用八项组成。医疗付款方式有保险统筹基金支付费用、个人账户支付费用、患者自付费用、医疗救助负担四种结算方式。医疗救助负担的群体是“三无”人员、“五保”对象。医改后，职工医保有个人账户和统筹账户，统一于医保卡上。患者自付费用是居民在医疗卫生机构为医疗卫生消费而支付的现金、银行存款、医保中的个人账户，属非医疗保险统筹基金支付费用。这些数据来源于医疗卫生机构向省卫计委所填的直报系统，数据真实、可靠。根据患者自付费用计算出的个人现金卫生支出（OOP）占卫生总费用的比重见表3：

表3 以人均患者自付费用核算的卫生总费用结果

根据人均患者自付费用计算出OOP、OOP占卫生总费用的比重，虽然东莞市比重最高，但是，东莞市居民人均患者自付费用的金额就比佛山市低；顺德区人均医疗保健支出虽然不是最低，但是，其人均患者自付费用最低。

（三）二者差异及原因分析

1.差异分析

表4比较了各城市调查队上报的人均医疗保健消费支出和各城市医疗卫生机构上报的人均患者自付费用。二者之间的差异额计算公式：

因为是抽样调查，而不是全面调查，所以，调查结果所得的统计数字与调查总体实际数量之间的就存在误差。在现有卫生总费用核算体系中，使用人均医疗保健消费支出进行OOP估算，就存在与调查总体实际数据之间的误差。差异率越高，就表明统计误差越大，越有必要调整OOP的数据来源。表4显示，两项数据来源的差异率很大。尤其是佛山市调查的人均医疗保健支出远远地低于居民去医院看病时的患者自付费用，最高差异率是65.10%，最低差异率是42.65%。因此，以原有卫生总费用核算方法的OOP取数偏差太大，没有真实地反应居民的卫生负担情况。

表4 比较人均医疗保健支出与人均患者自付费用的差异

另外，顺德区差异率最小。尤其是在2016年，人均患者自付费用低于人均医疗保健支出64.46元，差异率为-5.62%，属于统计的可容忍误差。因为人均医疗保健支出既包括药品、保健品，还包括医疗服务的付费。这表明，顺德区调查大队所选择的样本、调查的方法、调查的结果质量最高。

2.原因分析

造成调查结果与调查总体实际数据之间产生误差的原因如下：

第一，调查人员的主观能动性，会影响调查结果。各地级市开展抽样入户调查，虽然调查问卷相同，但是很难保证各地级市调查人员的工作方法、主观能动性一致。被调查者的回答可能会受调查人员的影响，造成各地级市的调查结果没有可比性。

第二，调查目的有多重性，并不是针对卫生消费调查。统计局调查大队抽样调查的目的是国民经济各个领域的发展情况，抽样时主要考虑社会经济指标，卫生服务调查是一个方面。因此，调查取样时，在医疗卫生服务方面的代表性并不强。另外，调查目的会影响调查对象的回答，针对所有家庭衣食住行等各支出项目的调查，往往会低估医疗卫生支出的总金额。

第三，调查样本量不够，不能反映总体的真实情况。抽样误差是由于抽样的随机性造成样本结果与真实值之间的差异。一般情况下，总体越大，抽样的样本就应该越大。另外，抽样的方法也会影响抽样样本的质量。

第四，非抽样误差的存在，也影响调查结果。家庭消费的调查通常采用日志法，即调查对象每天都记录消费的项目及金额。日志法相对于回忆法调查数据更为准确，但仍不能消除少报、漏报现象。

表2的调查结果显示：东莞市居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重、人均医疗保健支出都高于佛山市。但是，由医疗卫生机构提供的门诊、住院患者自付费用数据来看，东莞市居民个人现金卫生负担又低于佛山市（见表3）。两种数据来源得出的结果完全相反，所以，很有必要调整来源法卫生总费用核算中OOP的数据来源、进行多方面的比较。为提高OOP核算的准确性和各个国家、地区核算结果的可比性，在可能的情况下，尽量使用医疗服务提供者机构数据，把筹资机构流出金额与医疗服务机构提供者的患者自付费用金额关联起来，结合使用，减少误差。

四、不同OOP数据来源对卫生总费用核算的影响

（一）对卫生总费用总量的影响

改变OOP的数据来源，由医疗卫生机构提供的患者自付费用代替由调查队提供的人均医疗保健支出，各地的卫生总费用也相应地发生变化，见表5。顺德区调整前后变化比较小，2011～2013年，由患者自付费用计算出的卫生总费用低于由人均医疗保健支出的总量，近几年的差异率都小于10%，在可容忍误差的范围之内。而佛山市、东莞市调整前后的误差率，最高达到20%；2014～2016年之间，最低的误差率是16.93%，远远超出了可容忍误差5%～10%的范围。因此，应该调整OOP数据的来源。

表5 调整前后卫生总资金的比较

（二）个人现金卫生支出（OOP）占卫生总费用比重的变化

在国家既定的来源法卫生总费用核算框架里，个人现金卫生支出（OOP）是卫生总费用的一个重要组成部分。国家卫计委对OOP的要求是：个人现金卫生支出占卫生总费用的比重不得高于30%。无论是调整前还是调整后，佛山市、东莞市、顺德区都没有达到国家卫计委的要求（见表6）。而调整后的OOP占卫生总费用的比重更高。

表6 调整前后个人卫生支出占卫生总费用比重的变化

（三）政府卫生支出（GHE）占卫生总费用比重的变化

我国政府卫生支出全部来自财政，是各级政府用于卫生的财政拨款政府卫生支出对卫生总资金具有直接推动作用和间接的杠杆效应，能引导社会资金对卫生事业的投入。政府卫生支出占财政支出的比例反映了公共财政对卫生事业的投入力度，比例越高，说明政府公共卫生筹资力度越大。佛山市、东莞市、顺德区政府卫生支出总量在不断地增加，占卫生总资金的比重也在不断提高。改变OOP的数据来源，就会改变政府卫生支出占卫生总费用的比重。表7的结果显示：调整OOP的数据来源后，政府卫生支出占卫生总费用的比重更低，远没有达到国家“不低于30%的既定目标”。

表7 政府卫生支出占卫生总费用比重的变化

六、结论和政策建议

为了检验数据的准确性，课题组对OOP的两个数据来源进行了交叉验证、比较分析。在核算佛山市、东莞市、顺德区的OOP时，发现最全面、最可靠的数据来源于卫生信息系统。因此，建议在未来的卫生总费用核算工作中，可用患者自付费用代替居民医疗保健支出，而用后者做参考依据。比较分析的结果是：无论用人均医疗保健支出还是人均患者自付费用来核算OOP，三地的OOP占卫生总费用的比重都高于30%。并且，用人均患者自付费用来核算OOP时，各地OOP占卫生总费用的比重更低。基于以上分析，提出如下建议：

（一）细化医疗卫生消费调查问卷，提高居民医疗保健支出的准确性

我国卫计委每五年开展一次对居民卫生服务需要、需求、利用、医疗费用的全国调查。这项调查很全面，但是，时效慢、成本高，不利于实时掌握各地的医疗卫生消费状况。而国家统计局设计的卫生消费调查问卷太简单，只有一项“医疗保健”，不够具体和明细。建议国家卫计委统一设计卫生消费调查问卷，由各省、地级市委托地方统计局组成调查队，进行常规性调查。这样既可以节约成本，又可以及时反映各地医改的实施效果。另外，各地级市统计局每年都会定期组建调查大队进行国民经济和社会发展调查，为了提高医疗保健消费支出调查数据的准确性，可以在各市、区卫生机构及卫生院或社区卫生服务中心选拔一名卫生人员加入调查员行列。同时，组织好培训工作，聘请有卫生总费用核算经验的老师进行现场督导，及时发现调查中的问题，予以纠正。

（二）借鉴功能法核算方法，用患者自付费用数据核算地区卫生总费用

在核算佛山市、东莞市、顺德区OOP时，发现卫生信息系统的数据最全面、最稳定，里面记录了各医疗卫生机构详细的收入构成、开支明细。尤其是广东省卫计委向各地级市试点推行功能法核算卫生费用后，患者自付费用可以直接去医院系统里面取数。省卫生直报系统里面有医院收入、收入种类、结算方式、参保人员等各项信息，信息翔实、来源可靠，各省市完全有条件使用患者自付费用来核算卫生总费用。因此，在未来的卫生总费用核算工作中，允许各地级市用患者自付费用代替居民医疗保健支出，成为OOP核算的来源。

（三）两种数据来源交叉验证，提高数据的可信度

采用多种方法交叉验证可提高数据的可信度。分别从筹资方、服务提供方和患者选择数据的最佳来源，多方进行交叉验证，判断核算结果的准确性。在卫生总费用机构法核算中，各地医疗卫生机构收入占卫生总费用的80%。因此，OOP的核算重点应放在个人医疗卫生方面的支出。但是，对于那些非正式的支付费用，例如滋补保健品、医疗卫生器具、保健器具，只能依赖于统计大队的调查。所以，两种数据来源交叉验证，才能提高数据的可信度。

参考文献：

［1］廖宇航,张琪.个人现金卫生支出比率的主成分分析［J］.中国卫生经济,2017（5）：41-44.

［2］田浩,张家平.改变住院患者自付费用方式对改善医患关系探讨［J］.中国初级卫生保健,2017（1）：21-23.

［3］周书美,范艳存.2007-2013年内蒙古自治区居民个人现金卫生支出研究［J］.中国卫生经济,2015（12）：63-65.

［4］李芬,金春林.改进个人现金卫生支出核算方法的探索与实践［J］.中国卫生经济,2013（8）：17-19.

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