侧卧位对危重症患者中心静脉压影响的研究

刘夫艳

（中日友好医院SICU，北京 100029）

中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）代表右心房或上、下腔静脉近右心房处压力，反映体内血容量、静脉回心血量、右心功能的变化[1]，中心静脉压的正常值5～12 cmH20，＜5 cmH20提示血容量不足，＞12 cmH20提示心功能不全或是输入液体量过多，危重患者需严格控制出入量，根据中心静脉压、血压值做出综合分析，指导输液[2]。测量中心静脉压等操作一般都要求平卧位，改变卧位不仅导致患者不适，还有可能会导致病情变化，而且增加护理人员的工作负担，所以本课题探究体位会影响中心静脉压的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月～2015年11月我院重症医学科（SICU）外科术后患者35例为研究对象，其中男19例，女16例，年龄38～75岁，多发伤5例，重症胰腺炎4例，胃癌切除术后8例，结肠癌术7例，剖腹探查术后5例，骨科术后6例。纳入标准：年龄18～80岁，需要监测中心静脉压（留有右颈内静脉置管，置管深度14±1 cm，并通过胸片确定导管顶端达上腔静脉），正确留置中心静脉导管长度是保证监测中心静脉压值准确的前提，若导管插人过深，插入心房或心室，则CVP值下降；若导管插入过浅，则CVP值增高。排除标准：年龄＜18岁或＞80岁的患者，心功能不全患者、血容量不足患者，强迫体位的患者。

1.2 方法

患者术后留有右颈内静脉，用多功能监护仪监测，采用有创自动测压装置将导管与预充有生理盐水的延长管、可来福接头和传感器连接，传感器与多功能监测仪连，校零后CVP波形和数值将显示在屏幕上,首先平卧位下以右侧腋中线与第四肋间线交点为标准零点进行校零，固定好传感器，安静10 min，测量CVP取均值并记录，作为CVP标准值。然后分别予两种侧卧位（右侧卧位，左侧卧位），安静10 min，测量CVP，每种体位测量2次，计算平均值并记录[1-3]，监测CVP时，操作者注意保持其通畅，管路衔接牢固。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验。

2 结 果

右侧卧位时较平卧位测得的中心静脉压的值偏高，左侧卧位时较平卧位测得的中心静脉压的变化不明显，不同体位时中心静脉压测量值，平卧位时（11.50±2.91）cmH2O；左侧卧位时（11.36±2.64）cmH2O；右侧卧位时（13.09±3.04）cmH2O；三种体位中心静脉压测量值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三种体位两两比较，测量所得的中心静脉压值差异无统计学意义（P＞0.05），只有右侧卧位与平卧位测得的中心静脉压值差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三种体位测得的中心静脉压值的变化（ ±s，cmH20）

表1 三种体位测得的中心静脉压值的变化（ ±s，cmH20）

注：箭头图标指两两实行t检验

体位　　中心静脉压（CVP）　P右侧卧位　13.09±3.04　　＞0.05（20.507）平卧位　11.50±2.91左侧卧位　11.36±2.64　　＜0.05（-1.473）

3 讨 论

3.1 测量中心静脉压的注意事项

3.1.1 排除干扰因素：科室制定操作的统一测量中心静脉流程，工作2年以上、技术操作熟练的护士执行，必要时由医生陪同。保证输液器、中心静脉压测量尺等等材料都是同一规格的。

3.1.2 每次测量前要进行零点校对，保证液路通畅，若有多路输液通道要关闭，测量CVP的输液器每日更换1次，若不通畅时，绝对禁止用注射器用力把血凝块推入血管内，以免发生血凝块进入血循环，引起心梗，肺栓塞，脑梗塞等不良后果。

3.1.3 在监测中心静脉压时，要在患者安静的状态下，避免患者躁动，体位变化可能引起留置中心静脉导管长度的改变而影响其中心静脉压值[4]。

3.1.4 中心静脉穿刺处注意消毒，定时更换贴膜，若有渗液或怀疑有污染，及时更换，降低导管相关性血流感染的发生率。

3.1.5 三通开关数量对中心静脉压测量也有影响：由于危重症患者输液量大而且种类多，为了便于输液，在中心静脉导管上往往接不同数量的三通，因此，我们在测量中心静脉压时不要接三通，如紧急情况下使用数量也不应该超过两个，使用结束应尽快撤离[1]。临床研究表明，三通数量的增加，不便于固定，使得管道紧密性存在隐患，容易脱落引起出血、空气栓塞等并发症。

3.1.6 使用血管活性药物对中心静脉压的测量准确性也有影响：在重症监护病房，多数患者都有输注血管活性药物，血管活性药物有收缩或舒张血管作用，如使用多巴胺、去甲肾上腺素，硝酸甘油等血管活性药物 能够改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器的血液灌注，对血压、中心静脉压等都有显著的影响[1-3]。

3.2 侧卧位测量中心静脉压的意义

目前测量中心静脉压要求处于平卧位，而临床上参考值范围也是选择此体位测量值为标准。而侧卧位有利于预防压疮及压疮的治疗，同时也可减少误吸的发生率，减少外科术后感染发生率，可缩短重症监护天数。本研究结果显示，左侧卧位时较平卧位测得的中心静脉压的变化不明显；右侧卧位时较平卧位测得的中心静脉压的值偏高动波在2～4 cmH20，不必要频繁体位改变对于不能耐受平卧位的患者可能会造成不利影响，可通过在侧卧位的CVP值动态监测，反映患者病情变化，指导临床实践。

3.3 三种体位中心静脉压测量值之间存在差异

本研究显示，侧卧位测得中心静脉压的值较平卧位相比不全有统计学意义，右侧卧位测得中心静脉压的值较平卧位相比有统计学意义，右侧卧位较平卧位测得的中心静脉压的值偏高，左侧卧位较平卧位测得的中心静脉压值、左侧卧位较右卧位测得的中心静脉压值的变化不明显，对危重症患者中心静脉压测量可选择侧卧位体位进行测量，但是应将所测得的中心静脉压值转化为平卧位时的中心静脉压，以解决可保持危重患者体位不变,以维持生命体征平稳，增加患者的安全性和舒适性，减少护理人员的工作量。

4 结 语

本研究显示，患者在侧卧位测得的CVP值与平卧位相比差别不全有统计学意义，但是病例数还是较少，若加大样本量及排除其他干扰因素，也许更有说服力。测量不同体位中心静脉压，具有一定的临床监测可行性和评估病情变化等作用，同时可增加患者的安全性、舒适性，维持患者生命体征平稳，减少护理人员工作量。

[1] 俞海萍,彭幼清,郭海燕,等,三种不同体位对心功能不全患者中心静脉压的影响[J].中华护理杂志,2013,48(5):461.

[2] 侯 颖,李雪梅.CVP技术在重症医学科休克患者救治时的临床应用效果研究[J].医学信息,2014,(18):157-158.

[3] 高 敏,李晓芳,程青虹.不同体位对机械通气患者中心静脉压测量的影响[J].中华护理杂志,2010,45(7):622-623.

[4] 刘凤芝.中心静脉压的监测及护理进展[J].护理实践与研究,2012,9(7):122-123.