子宫黏膜下癌肉瘤1例

陈倩倩，张 焱，程敬亮，汤文瑞

（郑州大学第一附属医院磁共振科，河南 郑州 450052）

病例女，58岁，因“绝经4年，阴道出血3月”入院。患者4年前自然绝经，3月前无明显诱因出现阴道出血，量时多时少，无腹痛、发热等不适。于当地行妇科宫腔镜检查，镜下见宫腔深8cm，内可见两个团块样增生组织，分别约3cm×2cm，2 cm×2 cm，质韧，表面光滑，血供丰富。诊断：子宫黏膜下肌瘤？子宫内膜癌？

彩超：子宫体大小约49 mm×47 mm×40 mm，宫腔可及一大小约35 mm×24 mm低回声包块，边界清，内回声不均。CDFI：内可及较丰富血流信号。宫腔线分离约7 mm，内呈液性暗区，单层内膜厚约1 mm。宫颈长约24 mm。诊断：①宫腔内实性占位（考虑黏膜下肌瘤）。②宫腔积液。

MRI表现：子宫呈前倾前屈位，体积增大，宫腔内黏膜下见类圆形团块状长 T1稍长 T2信号 （图1，2），DWI序列高 b值（b=800）呈高信号（图3），ADC 图上呈低信号（图4），轮廓尚清晰，与子宫前壁肌层分界欠清晰。静脉注入对比剂后扫描，动脉早期宫腔内黏膜下病变呈明显强化（图5），体积大小约 39.8 mm×28 mm×25 mm（前后径×左右径×上下经），延迟期呈持续强化 （图6）；子宫左侧后壁浆膜下见团块状长T1信号，增强后呈轻度强化，长径约17 mm。双侧附件区未见明显异常。双侧腹股沟区、双侧髂血管旁见多枚散在小淋巴结，直径约 0.5～1.7 mm。 诊断：①子宫宫腔内占位，倾向于恶性病变。②子宫左后壁异常信号，考虑浆膜下子宫肌瘤。

术中所见：宫体大小约 6.5 cm×5 cm×4 cm，表面光滑，切开后见子宫内膜菲薄，宫腔内见一直径3.8 cm的结节，切面灰白质韧，编织状。宫腔组织免疫组化病理（河南省抗癌协会肿瘤病理专家会诊中心）诊断：子宫黏膜下癌肉瘤。免疫组化结果显示：ER（-），PR（-），CK（+/-），CK（+灶），Vim（+），S-100（+/-），Des （-），MyoD1 （-），Myogenin （+浆），Ki67 （+50%）（图7）。

图1～7 宫腔内占位性病变在T1WI呈低信号影（图1），在T2WI呈混杂稍长T2信号影（图2），DWI（b=800）呈高信号影（图3），ADC呈低信号影（图4）；动脉期呈明显强化（图5），延迟期呈持续强化（图6）；图7为宫腔内病变组织病理学图像。另于矢状位T2WI左后壁见一块状短T2信号影（图2），考虑为浆膜下肌瘤。

讨论 子宫癌肉瘤又称恶性Müllerian混合瘤，恶性中胚叶混合瘤，生化性瘤；其癌性成分类似于高级别子宫内模样、浆液性或透明细胞性子宫内膜癌；是一种罕见的高度恶性肿瘤，年发病率5.1～6.9/100 000，仅占所有子宫恶性肿瘤不到5%，但因其高转移率导致约30%的子宫癌死亡率[1]。癌肉瘤具有很强的侵袭性，由上皮细胞和间叶细胞组成。这种罕见的肿瘤位于不同的器官，包括胃肠道，肝脏，乳房，子宫以及女性生殖系统[2]。MRI能够更好地评估疾病的范围和局部转移，癌肉瘤常表现为子宫肿块型和子宫内膜癌型；肿块型癌肉瘤主要表现为有蒂或宽基底外生性较大的宫腔内软组织肿块；肿瘤体积大且侵袭性强，易发生早期肌层浸润，结合带中断；病灶常伴有囊变和出血坏死；为富血供肿瘤，一般呈T1WI等信号，T2WI上肿瘤大部分呈稍高或高信号；增强时，早期病灶实质部分明显强化，后期持续强化[3]，强化比正常肌层明显，当中心出现液化坏死是表现为无强化；病灶实性部分在DWI上呈高信号。内膜癌型癌肉瘤表现酷似子宫内膜癌表现，常常表现为内膜增厚，宫腔增宽。

鉴别诊断：该病例与文献中肿块型子宫癌肉瘤MRI表现基本相符，位于子宫黏膜下，病变浸润征象不明显，未出现明显坏死和出血，需与子宫内膜癌及子宫黏膜下肌瘤、肉瘤相鉴别[6]。①子宫内膜癌：肿块表现为T1WI呈中低信号影，T2WI呈低信号影，强化时明显低于肌层信号。部分少血供的癌肉瘤与内膜癌在影像学上鉴别比较困难，在临床工作中易误诊为子宫内膜癌，需要与病理诊断结合明确诊断。②子宫黏膜下肌瘤：肿块在T1WI信号强度类似于子宫肌，在T2WI上呈明显低信号，边界清晰，与周围子宫肌对比明显，增强时强化程度低于或等于肌层。③子宫黏膜下肉瘤：肿块信号以混杂性、不均匀类型呈现，常以DWI明显高信号、T2WI高信号、T1WI等信号等表现为主；肿块多有分隔，常合并坏死、出血；增强扫描时，实性肿瘤早期呈早期合并持续强化，间隔多呈明显持续强化，合并坏死或者出血时呈现不均匀强化；与子宫正常肌层相比，其强化程度较高[5]。最近的研究表明，DWI序列对病灶内水分子运动敏感，有助于良、恶性肿瘤的鉴别及预测恶性肿瘤，使用磁共振扩散成像的影像学特征来鉴别子宫癌肉瘤和子宫内膜癌、子宫黏膜下肌瘤、肉瘤是一种有效的方法[4]。