经皮微创中空椎弓根螺钉内固定与wiltse入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床疗效比较

邓生智 黄卫国（通讯作者） 刘会江

（南宁市第一人民医院脊柱外科 广西 南宁530022）

随着交通业的发展，胸腰椎爆裂骨折发病率逐年升高，对于胸腰椎骨折的手术治疗，外科界一直在寻找效好的治疗方式[1]。目前治疗胸腰椎骨折手术方法多样，微创脊柱外科被认为在术后疼痛、并发症及医源性创伤上具有明显优势。脊柱手术微创化经历数十年的发展，经皮微创中空椎弓根螺钉内固定与wiltse入路椎弓根螺钉内固定术是较为成熟的手术方法[2]。与传统开放式手术相比，上述两种手术方法均可以达到利用解剖学上肌肉间隙到达手术部位，从而满足最小的牵拉肌肉、最少的骨量切除的目的。因此，本文拟收集2016年2月—2017年2月我院诊断为胸腰椎骨折的患者，分析经皮微创中空椎弓根螺钉内固定与wiltse入路椎弓根螺钉内固定术的疗效差异。

1.资料与方法

1.1 资料

收集2016年2月—2017年2月我院胸腰椎骨折的患者，随机分为：研究组和对照组。研究组采取经皮微创中空椎弓根螺钉内固定，对照组采取wiltse入路椎弓根螺钉内固定术。研究组平均年龄、性别分别为（52.42±12.58岁、男性33例，女性17例）；对照组平均年龄、性别分别为（51.74±13.28岁、男性30例、女性20例），两组性别，年龄无差异。

1.2 入选标准

（1）单节段椎体爆裂骨折。（2）受伤时间＜24h。

1.3 排除标准

（1）重要脏器功能不全者。（2）直接椎管减压。

1.4 手术方法

1.4.1 对照组 俯卧位，X线机定位和标记需固定的锥体。于椎弓根投影外侧缘偏外侧1～2cm位置做长度约为2cm小切口，切开皮肤深筋膜后，平行插入2个小拉钩行多裂肌钝性分离。医生食指触摸“人”字脊，在上关节突位置进行斜面穿刺，插入定位针，透视确认穿刺锥体和方向正确后置入椎弓根螺钉。放置其它螺钉并透视，体外测量连接棒长度，从多裂肌及最长肌间潜行插入连接棒，撑开固定。

1.4.2 研究组 术前体位、手法复位。3D-C型臂X线机透视下，克氏针体表标记，定位病椎以及与病椎相邻的2个椎体的椎弓根部，以病椎相邻的椎弓根根部为中心切开4处纵行小切口，钝性分离椎旁肌，显露出进针点，上下两钉内聚，向病椎倾斜15度，将椎弓根螺钉植入与病椎相邻的上下2个椎体的椎弓根内，在同侧两切口间打隧道，穿入连接棒，将棒与椎弓根螺钉固定。透视下调节椎体复位和椎管后缘复位情况，冲洗并缝合，

1.5 观察指标

对比两组手术疗效；两组手术相关指标及术后恢复情况。

1.6 手术疗效

采取Oswestry功能障碍指数进行评价，分析手术前后Oswestry 功能障碍指数改善率。改善率＞90%为治愈；8089%为显效；6079%为有效；＜60%为无效；

1.7 统计学

采用SPSS17.0软件，计数资料χ2检验，计量资料t检验，P＜0.05为差异有意义。

2.结果

2.1 两组手术疗效

两组手术疗效比较有差异（P＜0.05）,见表1。

表1 两组手术疗效

2.2 两组手术相关指标及术后恢复情况

两组手术相关指标及术后恢复情况比较有差异（P＜0.05）,见表2。

表2 两组手术相关指标及术后恢复情况

3.讨论

国外学者Magerl等最早在1982年描述了用于腰椎临时外固定的经皮腰椎内固定术，随后经过不断的临床医学、医学生物力学的研究，2001年Foley等首先报道成熟的经皮微创中空椎弓根螺钉内固定[3]。该技术具有以下优越性：（1）减少对后方椎旁肌群的损伤。有学者[4]收100余例胸腰椎骨折患者的临床资料，结果发现经皮微创中空椎弓根螺钉内固定较传统开放式手术患者改善程度好，主要原因与多裂肌腱附着起点破坏少有关。（2）与传统术中持续长时间牵拉手术相比，经皮微创中空椎弓根螺钉内固定对神经肌肉接头处的损害少。（3）减少软组织创伤可能带来的局部和全身性反应。有学者[5]指出与传统手术相比，经皮微创中空椎弓根螺钉内固定手术后机体促炎因子水平低，故降低术后疼痛及镇痛药物的使用。（4）可最少的切除后柱骨量使脊柱术后不稳程度降至最低。

wiltse入路椎弓根螺钉内固定术具有以下优势：（1）减少后方椎旁肌群的损伤。最长肌与多裂肌间隙进针点可减少椎旁肌切割带来的损伤[6]。其次避免切断多裂肌，无需撑开器进行撑开，减少椎旁肌群的挤压损伤。（2）减少支配椎旁肌肉的去神经化。与后正中入路相比，wiltse入路对支配多裂肌神经的损伤发生率低，同时手术后发生早期慢性去神经支配征象少[7]。（3）后纵韧带复合体得到保护，后纵韧带复合体对维持胸腰椎前屈、后伸稳定性其中重要作用。（4）后柱骨量使脊柱术后不稳程度降至最低。手术中对椎板、关节突关节骨性结构保护好[8]。

本次研究中通过收集2016年2月—2017年2月我院诊断为胸腰椎骨折的患者，分别给予经皮微创中空椎弓根螺钉内固定与wiltse入路椎弓根螺钉内固定术，结果发现前者创伤小、出血少、术后恢复快。这与相关文献报道基本一致。同样有学者指出经皮微创中空椎弓根螺钉内固定术后2周左右患者就可以下床活动，减少长期卧床所带来的褥疮、泌尿系感染等并发症[9]。同时还有文献指出经皮微创中空椎弓根螺钉内固定能减少术中出血量，大多数病人基本院外拆线，降低了平均住院时间及降低医疗费用[10]。

经皮微创中空椎弓根螺钉内固定的在取得可喜的成绩同时，也有其局限性：装棒困难；万向钉固定对伤椎复位作用有限；X线暴露过多，特别是有累计效应[11]；手术技术要求高，在基层医院难以有效广泛开展。反观wiltse入路椎弓根螺钉内固定术也有其不足：（1）术中不暴露横突、棘突，进针角度难以掌握；L5S1两侧关节突显露较困难；有损伤脊神经后内侧支风险[12]。

综上所述，本文认为经皮微创中空椎弓根螺钉内固定与wiltse入路椎弓根螺钉内固定术手术疗效基本相近，但是前者具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点。因此在严格掌握手术适应症的前提下，值得在临床中推广应用，但是经皮微创中空椎弓根螺钉内固定透视次数较wiltse入路椎弓根螺钉内固定术多，有待完善器械及手术流程，减少病人及医务人员X线暴露。

【参考文献】

[1]李世梁,连育才,孙海东,朱小明,李悫,李育敏,钟锐.经伤椎和跨伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较[J].江西中医药大学学报,2018(01):49-52+102.

[2]王健.胸腰段脊柱骨折跨伤椎内固定与经伤椎内固定治疗的临床对比研究[J].山西医药杂志,2018(02):178-181.

[3]宋晋刚,崔易坤,尹振宇,等.一期后路清除病灶、异体植骨融合内固定治疗腰骶椎结核的临床观察[J].临床合理用药杂志,2018,11(01):9-11.

[4]林海朋,夏玉军.椎间植骨融合内固定术治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2017(A4):19.

[5]轩安武,谢雁春,李卓,等.1例寰枢椎陈旧性脱位内固定术后翻修病例分析[J].局解手术学杂志,2017,26(12):925-928.

[6]王颖博,范伟力,朱军,等.椎间孔入路穿刺引流联合椎旁肌间隙入路内固定治疗腰骶椎结核的临床研究[J].局解手术学杂志,2017,26(12):868-872.

[7]史相钦,孙彦鹏,彭晓东.寰枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗寰枢椎脱位的临床有效性观察[J].临床检验杂志(电子版),2017,6(04):756-757.

[8]冯华龙,何升华,赖居易,等.Bioflex弹性内固定治疗青年单节段腰椎间盘突出症维持椎间高度的1年随访[J].中国组织工程研究,2017,21(35):5630-5635.

[9]周全,赵加力,潘伟,等.骨水泥强化椎弓根螺钉内固定结合伤椎椎体成型术治疗胸腰椎骨质疏松性爆裂性骨折[J].当代医学,2017,23(36):50-53.

[10]李定文,郑均华.后入路非椎板减压椎弓根钉撑开复位内固定术治疗合并椎管内骨块占位的胸腰椎爆裂性骨折[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(99):5-6+9.

[11]李强,赵永生,陈修福,等.经后路单侧椎板入路双侧减压椎间隙植骨融合内固定改良术治疗退变性腰椎管狭窄症临床研究[J].实用临床医药杂志,2017,21(23):191-192+196.

[12]李占银,阿尖指,李宏淼.经伤椎与跨伤椎经皮椎弓根内固定治疗胸腰段骨质疏松性压缩骨折的对比研究[J].陕西医学杂志,2017,46(12):1686-1687.