降钙素原在鉴别COPD下呼吸道细菌定植与感染中的临床价值

暴玉振 马民 杨逢永 赵俊泉 吴玉成

（莱芜市人民医院 山东 莱芜271100）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种持续存在不完全可逆气流受限并呈进行性发展的疾病。细菌感染在本病发病机制中的作用尚未完全明确，判断肺部感染的病原学是定植还是感染成为目前医院感染治疗中的难点问题之一。[1]传统的支气管镜保护性毛刷，痰培养等方法操作繁琐，检测时间长。本研究将支气管粘膜活检联合痰涂片及临床表现：（1）体温≥38.5℃或≤36℃；（2）脓痰；（3）外周血白细胞（WBC）＞12×109/L或＜4×109/L；（4）氧合下降。作为细菌感染的准确指标，[2，3]对痰培养、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）对下呼吸道细菌定植与感染鉴别的准确度上做一比较，探讨PCT在COPD下呼吸道细菌定植与感染鉴别中的优势。为临床上通过测定降钙素原水平快速判定下呼吸道细菌是定植或感染提供早期依据，早期进行抗生素治疗。目前北京中日友好医院标准：细菌定植是指细菌在消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位粘膜表面持续存在而未出现宿主反应和不利作用，临床上没有发热、白细胞升高、痰性状的改变或相关影像学的变化，医院感染根据2001年卫生部制订的《医院感染诊断标准（试行）》进行判断。河北医科大学研究认为支气管黏膜活检联合保护性毛刷细菌定量培养作为鉴别呼吸道细菌定植与感染有重要诊断价值。[4]

1.资料与方法

1.1 资料

选取于2012年3月份至2016年2月份，在我院EICU及ICU住院的COPD患者68例，依据支气管镜活检、痰涂片及临床表现，将患者分为细菌感染组和定植组，其中感染组36例，定植组32例，所有患者均行痰培养、C反应蛋白、降钙素原检测，记录检验结果。

1.2 方法

1.2.1 支气管镜保护性毛刷并痰涂片 利用2%利多卡因喷雾对患者鼻腔、咽喉部做局部麻醉，经鼻、口腔插入支气管镜至支气管腔内，气管插管及切开者直接经人工气道处进镜，于直视下在炎症和脓性分泌物最多的部位采样，获取标本。保护性毛刷在病灶部位反复刷取3次后毛刷退回内套管内，将分泌物送入无菌瓶中，并立即送检。行涂片、革兰染色并镜检，痰标本涂片镜检见到细菌周围大量白细胞吞噬、浸润或伴行非上呼吸道正常菌群，定为感染组，反之无明显白细胞浸润为定植。[5]

1.2.2 痰培养 患者自行咳痰或在严格无菌操作下，人工吸痰，立即送检。依照2008年美国临床实验室标准委员会（CLSI）标准判定结果。

1.2.3 C反应蛋白（CRP）的测定 抽取患者血清，采用免疫透射比浊法，仪器为BeckmanLX-20全自动生化分析仪及其配套试剂，以CRP≥10mg/L为阳性。

1.2.4 降钙素原（PCT）的测定 取静脉血血清，采用化学发光免疫法检测血清PCT水平，仪器为美国雅培公司生产的AxSYM plus型全自动化学发光免疫测定仪。PCT≥0.5ng/mL为阳性。

将痰培养、C反应蛋白和降钙素原对定植与感染鉴别的准确度上做一比较，其中感染组中痰培养、C反应蛋白及降钙素原阳性为准确，定植组痰培养、C反应蛋白及降钙素原阴性为准确。

2.结果

2.1 感染组

痰培养阳性32例，C反应蛋白阳性（升高）32例，降钙素原阳性（升高）30例。

2.2 定植组

痰培养阴性10例，C反应蛋白阴性（CRP＜10mg/L）8例，降钙素原阴性（PCT＜0.5ng/mL）25例。

2.3 数据分析

采用SPSS13.0统计软件进行分析，准确率比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 3种检测方法准确率比较

通过数据分析显示，本实验通过比较痰培养、C反应蛋白和降钙素原3种方法对细菌定植和感染的判断，在感染组3种检测方法均能对细菌感染有较高的诊断准确率，但在定植组降钙素原能够更准确的判定是否存在感染。降钙素原在鉴定细菌定植还是感染总准确率达80.9%，具有重要的诊断价值，可在感染性疾病中的早期诊断提供依据。

3.讨论

EICU及ICU是医院感染的高发科室，其中又以肺部感染最为常见，近年来有研究证明至少有一半稳定期COPD患者存在细菌定植。在大多数情况下，这类条件致病菌在合适的部位定植而不引起感染，当机体因各种因素造成的抵抗力下降、菌群失调或天然屏障结构破坏时可引起感染发生。由于定植菌的致病性是相对的，临床上无法通过患者的临床表现及实验室细菌培养来确定其是感染病原菌还是定植菌。以往临床区分病原体定植还是感染大多依赖于经验判断，但准确性较低。如果将定植误诊为感染，则会导致过度使用广谱抗菌药物，延长住院时间，增加院内耐药菌株。如果将感染误诊为定植，会导致错误实施有创操作增加感染扩散概率以及抗菌药物使用不恰当，疗程不充分，甚至病情加重。因此，判断肺部感染的病原学是定植还是感染成为目前医院感染治疗中的难点。

降钙素原（procalcitonin，PCT）是降钙素的前体，正常情况下由甲状腺C细胞产生，并在细胞内经酶裂解形成降钙素。目前的研究显示在健康人血清中PCT的浓度很低，一般会低于0.1ng/mL，几乎测量不到，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高，在细菌感染后2～3h之内会被检测到升高，约6～12h可达到高峰，并可以持续24～48h，自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高，局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症亦不会导致其显著升高。因此，PCT是区分细菌感染和病毒感染的一个理想的生物学标志物。[6-7]

本实验通过比较痰培养、C反应蛋白和降钙素原3种方法对COPD患者细菌感染和定植的判断显示，降钙素原能较准确的判定是定植还是感染，特别是在疾病早期为临床上通过测定降钙素原水平判定是定植或感染提供依据，进行早期抗生素治疗。同时避免了细菌定植患者过度使用抗生素，对于合理使用抗生素有积极的指导作用。

【参考文献】

[1]SchuetzP，Albrich W C，MuellerB.Procalciton in for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions：past，present and future[J].BMC Med，2011，9（1）：107。

[2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）.中华医学杂志.2001，5:314-320.

[3]陈险峰.周庭银.痰标本涂片革兰染色镜检的临床意义.检验医学，2012，28（6）：499-502.

[4]阎锡新.祁春艳.赵媛媛，等.支气管黏膜活检联合保护性毛刷细菌定量培养对机械通气下呼吸道耐药菌感染的诊断价值中国呼吸与危重监护杂志，2011,10（3）:233-236.

[5]顾忠民.吴荣华.PCT在ICU多重耐药菌MDR的定植与感染鉴别中的应用.中国医药科学,2012,02（11）90-91.

[6]LacomaA,PratC,AndreoF,etal.Value of procalcitonin,C-reactive protein,and neopterin in exacerbations of chronicobs tructive pulmonary disease[J].IntJChron Obstruct Pulmon Dis,2011,6:157-169.

[7]武夏.血清降钙素原测定对合理应用抗生素治疗AECOPD的作用[J].临床肺科杂志,2012,17（4）:654-655.