经鼻持续气道正压通气治疗婴幼儿重症肺炎合并呼吸衰竭的临床研究

黄燕，朱紫微，郭军

（大连医科大学附属儿童医院呼吸内科，辽宁　大连　116000）

重症肺炎是儿科发病率较高的急危重症，该病起病急，进展快，不仅肺部病变严重，还常常通过影响肺通气及换气功能而引起低氧血症和/或高碳酸血症，导致呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病、甚至多器官功能障碍等严重威胁生命的并发症，已成为我国5岁以下儿童的主要死亡原因之一。所以，如何提高儿童重症肺炎的治愈率是困扰临床医生的一大难题，而提高治愈率的关键在于及时纠正低氧状态[1]。既往治疗中，快速纠正儿童肺炎合并呼吸衰竭的方法主要为吸氧和有创机械通气治疗，尤其肺通气血流比例失调导致吸氧治疗疗效往往欠佳，有创机械通气虽然可以快速改善通气，但由于其对患儿有创伤，并发症多而使其临床应用受到限制。近年，随着经鼻持续气道正压通气（NCPAP）在儿童呼吸系统疾病中的普及应用，逐渐体现出NCPAP的临床价值。NCPAP不需要气管插管或切开等有创操作，通过吸入氧流量和氧浓度的调节，以及局部加温湿化等的作用改善肺通气换气功能，具有无创、简便、易操作、并发症少等优点[2-3]。本研究拟探讨NCPAP对于婴幼儿重症肺炎合并呼吸衰竭的临床应用价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2014～2016年大连市儿童医院重症监护室诊断为重症肺炎并发呼吸衰竭患儿70例，均符合《儿科学》[4]中儿童重症肺炎、儿童呼吸衰竭的诊断标准。排除标准包括：①合并其他心、肺疾病，或其他重要器官的先天性疾病病史；②由非肺炎因素导致的呼吸衰竭或心肺功能受损；③家属不配合治疗、中途出院或不同意参加本研究。将70例患儿随机分为治疗组和对照组，分别35例。其中治疗组中男24例，女11例；年龄1～36个月，平均年龄（10.6±8.2）个月；对照组中男17例，女18例；年龄1～36个月，平均年龄（11.7±7.1）个月；两组患儿性别、年龄等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法患儿入院后均给予常规抗感染、止咳化痰、通畅气道、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡等治疗，治疗组在常规治疗的基础上给予患儿经鼻持续正压通气（NCPAP）治疗，无创呼吸机工作参数设置：吸入氧浓度，40%～90%；氧气流量，4～12 L/min；FiO2，0.4～0.6；气道压力，0.3～0.5 kPa。治疗组患儿在NCPAP使用过程中，随时根据患儿的临床症状、动脉血氧饱和度和动脉血气结果调整参数，两组患儿病情无好转或者加重时，如病情需要均给予气管插管等治疗。

1.3观察指标比较两组患儿治疗前、治疗后24 h、48 h动脉血气指标（pH、PaO2、PaCO2）变化情况；比较两组患儿临床指标改善情况，包括气促持续时间、发绀持续时间、住院天数及总病程。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用表示，予以t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患儿的动脉血pH、PaO2、PaCO2比较两组患儿治疗前血气指标（pH、PaO2、PaCO2）比较差异无统计学意义；两组患儿分别给予治疗后24 h、48 h，血气指标均较治疗前好转，差异有统计学意义（P＜0.05）；经治疗24 h和48 h后，治疗组PaO2均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；经治疗24 h后，治疗组PaCO2与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组经治疗48 h后，两组比较，PaCO2差异无统计学意义，见表1。

表1　两组动脉血pH、PaO2、PaCO2比较Table 1 Comparison of arterial blood pH,PaO2and PaCO2between two groups

表1　两组动脉血pH、PaO2、PaCO2比较Table 1 Comparison of arterial blood pH,PaO2and PaCO2between two groups

组别对照组治疗组t值P值例数35 35治疗前　治疗24 h 治疗48 h pH 7.39±0.55 7.39±0.55 0.048＞0.05 PaO2 64.80±19.83 66.46±11.09 0.692＞0.05 PaCO2 31.46±8.79 41.51±9.18 1.889＞0.05 pH 7.43±0.06 7.42±0.04 0.931＞0.05 PaO2 76.77±10.90 91.77±11.33 5.644＜0.05 PaCO2 36.91±6.54 40.83±7.99 2.242＜0.05 pH 7.42±0.04 7.41±0.05 0.960＞0.05 PaO2 81.97±12.60 91.09±8.66 3.530＜0.05 PaCO2 39.06±7.38 41.91±7.57 1.599＞0.05

2.2两组患儿临床指标改善情况比较治疗组气促持续时间、发绀持续时间均较对照组减少，两组比较，气促持续时间差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患儿住院天数及总病程明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患儿临床指标改善情况比较（Table 2 Comparison of improvement of clinical indexes between two groups of children,d)

表2　两组患儿临床指标改善情况比较（Table 2 Comparison of improvement of clinical indexes between two groups of children,d)

组别对照组治疗组t值P值例数35 35气促持续时间4.74±1.77 3.91±1.62 2.045＜0.05发绀持续时间1.50±1.58 1.49±1.58 0.040＞0.05住院天数12.69±4.50 10.03±3.29 2.823＜0.05总病程17.54±5.19 13.51±3.44 3.826＜0.05

3　讨论

儿童肺炎在临床上为常见病、多发病，尤其在婴幼儿阶段，并且已成为婴幼儿死亡的重要原因之一。婴幼儿肺炎发病初期临床表现不典型，如未能及时给予有效的干预治疗，病情会进一步恶化，可进展成婴幼儿重症肺炎，进一步会导致呼吸衰竭、心力衰竭、多器官功能障碍等并发症的发生，严重威胁患儿的健康[5]。本研究结果显示，经鼻持续气道正压通气（NCPAP）治疗婴幼儿重症肺炎合并呼吸衰竭的有效性，在临床症状、实验室指标及缩短总病程的改善上均取得了令人满意的效果。

无创通气不需要气管插管等有创操作，即可实现正压通气。NCPAP装置可以提供给患儿有效的无创正压通气，可以根据患儿病情调节氧浓度、吸入氧流量、气道压力等，实现个体化治疗的同时还具有加温、湿化气道的功能，利于稀释气道内的分泌物，并有助于其排出，最大限度减轻患儿的病痛。大量研究提示在肺炎合并呼吸衰竭患儿中积极给予无创通气治疗，可以减少气管插管率、相应的并发症及死亡率[6]。在婴幼儿重症肺炎合并呼吸衰竭的患儿中，由于气道分泌物壅积、气道内炎性肿胀、小气道功能减退等原因常导致肺泡萎陷、通气血流比例失衡等病理变化，当给予NCPAP通气后，呼气末正向压力可使塌陷的肺泡膨胀、增加呼气末肺容量，间接对肺血管阻力产生影响，使进入肺的血流量减少，有效改善肺血管外水分分布，促进肺部啰音的吸收，并且改善通气血流比例、心输出量，增加有效通气，进一步减少呼吸肌做功和气道的舒张作用，有利于机体氧合功能的好转[7]。所以，NCPAP对于婴幼儿重症肺炎的治疗效果显著，尤其是对I型呼吸衰竭更为明显。

及时纠正体内缺氧状态是治疗儿童重症肺炎合并呼吸衰竭的重中之重。本组资料显示，治疗组35例患儿采用NCPAP治疗24 h后，动脉血氧分压较对照组明显升高，说明NCPAP可以迅速有效的纠正低氧血症，CO2潴留也随之缓解，与对照组相比，差异具有统计学意义。治疗组患儿采用NCPAP治疗48 h后，动脉血氧分压仍较对照组患儿升高，差异仍显著，提示给予NCPAP治疗可以明显缩短呼吸衰竭患儿的缺氧时间，避免了因缺氧导致的中毒症状，减少继发的组织损害，改善预后。既往治疗呼吸衰竭的给氧方式多采用鼻导管吸氧或者机械通气，鼻导管给氧往往由于呼衰患儿肺功能残气量的增加或肺顺应性的减少而限制其临床应用效果；机械通气因为是有创通气，易造成喉头水肿、声带损伤及呼吸机相关性肺炎等并发症，亦使其临床应用有一定的局限。有研究提示，NCPAP以其呼气末正压给氧方式，其纠正低氧血症的效果显著优于其他普通给氧方法[8]。黄卓健[9]、方智[10]等研究NCPAP对重症肺炎合并呼吸衰竭的疗效中，同样提示，经治疗后，NCPAP组患儿的血氧分压较对照组明显升高，与本研究结果一致。本研究中，治疗组与对照组患儿经治疗后动脉血pH均较治疗前好转，但是两组相比，治疗后pH值差异无统计学意义，考虑与两组患儿机体代偿以及积极给予补液等对症治疗有关。

NCPAP在国外已广泛使用，在治疗重症肺炎、呼吸睡眠低通气综合征等疾病中疗效显著[11]，对患儿通气及换气功能的恢复都有一定的效果。本研究结果显示，经NCPAP治疗后，患儿气促持续时间（3.91±1.62）d，较对照组（4.74±1.77）d明显缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与相关文献的报道较为一致[12]。本研究中，治疗组患儿的住院天数和总病程均较对照组明显缩短，表明NCPAP治疗婴幼儿重症肺炎合并呼吸衰竭疗效确切，不仅能快速有效改善患儿血气指标、临床表现，还能缩短住院时间和总病程，有利于患儿身心恢复，并减轻家长的心理及经济负担。

综上所述，NCPAP治疗婴幼儿重症肺炎合并呼吸衰竭，具有无创、操作简单、安全性高等优点，能快速纠正低氧血症，改善临床症状，缩短住院时间及总病程，临床疗效确切，值得推广应用。

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