金属支架治疗胰腺癌合并梗阻性黄疸42例预后分析

张金星，　祖庆泉，　施海彬

胰腺癌是恶性程度极高的消化系统肿瘤，大多数患者确诊时已属晚期，手术切除率仅为10%～20%，5年存活率不到5%［1-2］。约2/3胰腺癌患者由于胆总管的侵犯会同时出现梗阻性黄疸症状［3］，对于不能根治性切除患者，胆道支架植入术是一种安全有效的治疗措施［4］。胆汁内引流符合人体生理需要，可以缓解临床症状，提高患者生活质量，延长生存时间。为了更加准确地评估影响该类患者生存期的相关因素，对2012年1月至2016年9月在我科接受介入治疗的42例不可切除胰腺癌合并胆道梗阻患者的相关临床资料进行回顾性总结分析。

1　材料与方法

1.1　材料

1.1.1临床资料入选标准：①经CT、MRI或组织病理学确诊为胰腺癌患者。②血清总胆素（TBIL）＞34 μmol/L，其中结合胆红素比例＞50%。③无外科手术指征。④PS评分≤2分。⑤肝功能Child-Pugh分级A、B级。排除标准：①病灶侵犯肝内分支胆管。②胆总管外科术后缩短。③胆道支架植入术后长期开放外引流。④随访资料不全者。本研究共纳入42例患者（男29例，女13例），年龄 34～92岁（平均66.7岁）。所有患者中30例经病理学证实为胰腺癌，12例通过影像学检查、肿瘤指标及远期随访显示病变进展等病史明确为胰腺癌所致胆道梗阻。术前胆道感染13例，术前TBIL为46.5～753.0 μmol/L，（平均 239.7 μmol/L），黄疸病史 2～55 d（平均 16.4 d）。根据2010年美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期标准，Ⅱ级10例，Ⅲ级9例，Ⅳ级23例。

1.1.2操作器械经皮肝脏穿刺套件（Cook，美国），5 F 的 Corba导管（Cook，美国），0.035 英寸超滑导丝（Terumo，日本），8～12 F 胆道外引流管（Cook，美国）。胆道支架为直径8 mm、长度6～8 cm的国产（南京微创，中国）或进口（Bard，德国）支架。

1.2　方法

1.2.1操作方法所有患者均在DSA透视下行经皮肝穿刺胆管造影，了解梗阻部位、程度及范围。术前感染者则先予以外引流，待感染控制后行支架植入。所有支架远端均跨壶腹部方式放置，支架近端应至少覆盖胆管狭窄段上端2 cm的安全范围，支架远端以不超过壶腹部1 cm为宜。对于支架放置后术中造影显示引流效果不明确的患者留置外引流管。

1.2.2相关因素选择性别、年龄、肿瘤直径、TNM分期、血清CA19-9、TBIL、胆管狭窄长度及术后是否化疗等因素作为参数。实验室生化及常规检查以手术当天或术前1～3 d末次检查为准，梗阻时间为患者自觉出现黄疸症状至接受胆道引流术之间的天数，胆管狭窄长度通过术中胆管造影测量得出。

1.2.3术后处理及随访所有患者术后予以保肝、抗炎等支持治疗，对支架植入术后放置外引流管患者，术后关闭外引流管，术后无胆道感染、复查总胆红素下降且再次造影显示胆道内支架通畅者，2～7 d拔出外引流管。

术后化疗方案为吉西他滨1 000 mg/m2，30 min经静脉给药，每周1次，持续3周，28 d为1个周期。抗肿瘤治疗均持续到患者体力状况差或无法耐受不良反应后终止。

通过定期复查电子病历记录、门诊或电话进行随访，随访时间为初次胆道支架植入时间至患者死亡或随访截止时间（2017年3月31日）。

1.3　统计学分析

运用SAS 9.3统计学软件行统计分析，先行单因素Cox回归分析，在此基础上对有统计学差异的参数行多因素Cox回归分析，设定P＜0.05为差异有统计学意义。生存曲线绘制采用Kaplan-Meier方法，生存曲线的比较采用log-rank检验。

2　结果

2.1　生存期及术后相关结果

随访期间36例患者死亡，死亡率为85.7%，患者中位生存期为197 d，其中3个月、6个月、1年生存率分别为73.8%、57.1%、16.7%。胆道支架术后并发症主要包括支架再阻塞（10例，23.8%）、胆道感染（8例，19%）、急性胰腺炎（1 例，2.4%）。 支架再阻塞患者中，5例再次行经皮肝穿刺胆道外引流术，另5例患者因病情进展迅速及自身原因未行进一步手术治疗。胆道感染和胰腺炎患者经内科保守治疗均有效处理。

2.2　影响生存期的单因素分析

对患者的所有相关因素进行单因素Cox回归分析，结果显示肿瘤直径、TNM分期、CA19-9及胆管狭窄长度4个因素是影响胰腺癌合并梗阻性黄疸患者生存期的相关因素（表1）。

2.3　影响生存期的多因素分析

以α＝0.2为标准，使用后退法，剔除年龄、术前引流、肿瘤直径及血清TBIL后，最后将性别、TNM分期、CA19-9、术后是否化疗以及胆管狭窄长度纳入多因素Cox回归分析，结果显示TNM分期和CA19-9是影响胰腺癌合并梗阻性黄疸患者生存期的相关因素（表2）。TNM分期越晚，患者预后越差，P＝0.012；术前CA19-9水平大于500 U/mL患者较CA19-9水平小于500 U/mL患者预后差，P＜0.001。此外，接受化疗的患者（264 d）要比未接受化疗的患者（197 d）在总生存期方面更有优势，但差异无统计学意义，P＝0.38（图 1）。

3　讨论

经皮肝穿刺胆道支架植入已成为姑息性治疗胰腺癌合并梗阻性黄疸患者安全有效的方法，可以缓解临床症状，提高生活质量，延长患者生存期。对于影响恶性梗阻性黄疸预后的相关因素，我们之前的研究表明，术前感染、肝功能Child-Pugh分级≥10分及术后未行抗肿瘤治疗是影响低位胆道梗阻长期预后的危险因素［5］。国外有学者认为肿瘤分期、支架类型及术后胆红素水平是影响其预后的相关因素［6］。 吴杰等［7］认为术后放化疗可明显延长患者的生存时间。本研究发现，肿瘤直径、胆管狭窄长度单因素分析差异有统计学意义，多因素分析无相关性；多因素分析显示TNM分期和CA19-9水平是影响胰腺癌所致梗阻性黄疸患者生存期的相关因素。

表1　胰腺癌合并梗阻性黄疸患者预后的单因素分析

表2　胰腺癌合并梗阻性黄疸患者预后的多因素分析

图1　不同参数生存期曲线

CA19-9对于诊断胰腺癌具有较高的灵敏度［8］，本研究发现CA19-9水平与胰腺癌所致梗阻性黄疸患者的预后密切相关［9］。CA19-9≤500 U/mL患者中位生存期为248 d，而CA19-9＞500 U/mL患者中位生存期为128 d，提示此类患者预后不佳。

对于可外科手术切除的胰腺癌患者，TNM分期可有效的评估患者的预后［10-11］。本研究显示，TNM分期是影响胰腺癌所致梗阻性黄疸患者生存期的重要因素。Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的中位生存期分别为 337、205和 140 d，随着 TNM分期的增加，患者的生存期明显呈缩短趋势，P＝0.012。

本研究还分析吉西他滨静脉化疗对胰腺癌合并梗阻性黄疸预后的影响。本研究显示接受化疗的患者（264 d）要比未接受化疗的患者（197 d）在总生存期方面更有优势，但差异无统计学意义，P＝0.38。考虑与胰腺癌为乏血供肿瘤、对常规全身静脉化疗不敏感有关。本研究中有5例患者接受经皮动脉灌注化疗，平均生存期为323 d，结合本研究结果和既往文献，对于胰腺癌所致黄疸引流术后的患者，可考虑行选择性动脉灌注化疗，保证肿瘤局部高浓度的抗癌药物，以提高患者生存期［12-13］。

综上所述，采用经皮胆道支架植入术治疗胰腺癌合并梗阻性黄疸患者时，TNM分期和CA19-9是影响该类患者生存期的相关因素，对术前评估该类患者的预后及治疗方案的选择有一定参考意义。

［参 考 文 献］

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［4］黄伟，刘会春，李宗狂，等.胆道支架联合125I粒子腔内照射与姑息性胆肠内引流治疗胰头癌的疗效比较［J］.中华放射学杂志，2017，51：47-52.

［5］徐川，施海彬，刘圣，等.低位恶性梗阻性黄疸242例介入引流治疗的预后分析［J］.介入放射学杂志，2013，22：133-136.

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［13］李国平，龚高全，王建华，等.不可切除的胰腺癌TAI/TACE治疗后回顾性生存分析［J］.介入放射学杂志，2015，24：118-123.