电针刺深度与经络感传对腰椎间盘突出症疗效的影响

李曌嫱,赵建新,田元祥,张海霞



电针刺深度与经络感传对腰椎间盘突出症疗效的影响

李曌嫱1,赵建新1,田元祥2,张海霞1

(1.北京中医药大学第三附属医院,北京 100029; 2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700)

通过电针“腰突五穴”治疗腰椎间盘突出症,比较深刺与浅刺的疗效差异,探讨不同深度针刺各自的疗效优势。采用电针“腰突五穴”治疗腰椎间盘突出症,以RCT设计方法为基础,通过电针不同深度,结合JOA及VAS评价指标,观察其疗效差异。共纳入60例患者,脱落4例,最终数据分析56例,深刺组28例,浅刺组28例。深刺组总有效率为92.9%,浅刺组总有效率为64.3%;两组JOA、VAS治疗前后评分差值比较差异具有统计学意义(＜0.05)。电针“腰突五穴”治疗腰椎间盘突出症确有疗效,深刺组疗效优于浅刺组,证明针刺深度不同,临床疗效具有差异性。

电针;椎间盘移位;腰椎间盘突出症;针刺深度;随机对照试验;JOA评分;VAS评分

腰椎间盘突出症,又称腰椎间盘纤维环破裂症,是腰椎间盘在退变的基础上,结合外因的作用,其纤维环破裂,髓核脱出后压迫脊髓神经根,刺激相邻的组织产生炎症反应,引起以腰痛、坐骨神经痛为特征的疾病[1-2]。

“腰突五穴”是赵建新教授在多年从事腰椎间盘突出症基础和临床研究中所总结出来的治疗腰椎间盘突出症效穴组合。在课题组前期研究中证明[3],电针深刺“腰突五穴”结合红外线治疗腰椎间盘突出症107例患者中,印证了组穴的有效性。在近15年针灸治疗腰椎间盘突出症研究领域中[4],研究主题主要在于针灸疗法以及针灸结合其他治疗方式共同治疗腰椎间盘突出症的有效率评价,较少探讨针刺深度与疗效之间的关系。本研究在课题组前期研究的基础上,拟观察不同针刺深度电针“腰突五穴”治疗腰椎间盘突出症的差异,结合JOA及VAS评分等评价指标观察临床疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例患者均来自2016年3月1日至2016年12月31日北京中医药大学第三附属医院针灸科。采用SPSS21.0软件程序生成60个随机数字并分成两组,将形成的随机数字放入60个不透明棕色信封中,进行随机隐藏。试验过程中,按照有关标准选定纳入患者后,按就诊顺序拆开信封,根据信封中的组别入组。其中脱落4例,故最终对56例患者进行试验数据分析。由表1可见,两组患者性别、年龄、中医证型比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

表1 两组一般资料比较

采用单盲法进行研究,即受试者不了解自己所在分组。数据分析人员及数据记录人员处于盲态。

1.2 样本量计算

深刺组与浅刺组的样本量按照1:1对照研究的样本量计算公式,并按双侧假设检验确定样本量[5]。依照课题组前期试验得出深刺组有效率为85.98%,浅刺组经查阅文献[6]预设有效率为48%,a=0.05,b=0.10时,采用双侧检验,查表可得a=0.05,b=0.10时,采用双侧检验,查表可得Z(1-a/2)=1.96,Z(1-b)=1.28,经以下公式计算

将p1=0.8598,p2=0.48,d2=0.1444代入上述公式,得出各组所需样本为27例,增加10%的病例脱失不考虑沾染率,则校正样本含量a=初步估算的样本含量/(1－脱失率)。最终得出=30即本试验设计两组例数相等,两组分别需要观察30例,共计60例。

1.3 诊断标准

1.3.1 中医诊断标准

采用《中医病证诊断疗效标准》[7]中腰椎间盘突出症的诊断标准。①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢性腰痛史;②常发生于青壮年;③腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;④脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限;⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;⑥X线检查显示脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变椎间隙可能变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.3.2 西医诊断标准

参照《临床诊疗指南·骨科分册》[8]中腰椎间盘突出症的诊断标准。①腰痛合并坐骨神经痛,放射至小腿或足部,直腿抬高试验阳性;②在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显压痛点,同时有至小腿或足部的放射性痛;③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退,趾肌力减退,患侧跟腱反射减退或消失;④腰椎正侧位X线摄片,可提供一些间接征象,对腰椎间盘突出症进行大致定位及初步诊断,同时为鉴别诊断腰椎其他疾病提供依据。CT、MRI检查可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位情况。

1.4 纳入标准

①符合疾病诊断标准;②年龄18～75岁;③病程不超过20年;④中医证候类型属于血瘀证、寒湿证、湿热证、肝肾亏虚证者;⑤自愿接受治疗并签署知情同意书者。

1.5 排除标准

①腰椎间盘突出具有手术指征的患者;②合并严重发育性椎管狭窄或其他严重畸形者;③体质较弱,或者孕妇等;④患有严重心脏病、高血压或肝肾疾病的患者;⑤体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者;⑥有出血倾向的血液病患者;⑦精神病患者。

1.6 脱落标准

①由于治疗过程产生不良事件而使患者拒绝继续完成试验者;②由于患者失访导致不能完成全部试验过程者;③患者由于个人原因要求主动撤回知情同意书者。

2 治疗方法

2.1 取穴

主穴取“腰突五穴”,包括大肠俞、关元俞及L4、L5、S1夹脊穴(均为患侧),寒湿证加腰阳关,血瘀证加膈俞,肝肾亏虚证加肾俞,湿热证加三焦俞。

2.2 深刺组

采用深刺法,根据患者胖瘦,大肠俞及关元俞用0.40 mm×100 mm或0.35 mm×75 mm无菌针灸针直刺2.5～3寸,针尖达到横突之间;L4、L5、S1夹脊穴用相同规格毫针直刺2.5～3寸,一般进针深度以60～70 mm为宜。诸穴均用平补平泻手法,以沿腰腿部足太阳、足少阳经产生向下肢放射的酸麻胀感为度。在相邻的一对夹脊穴毫针柄夹上KWD-808Ⅰ型电针仪电极,选连续波,频率5 Hz,强度以毫针柄颤动,使患者感觉针刺部位跳动,但不产生疼痛和不适为度,每次25 min。同时将红外线治疗仪对准距离腰骶部约30 cm高度照射25 min,以患者感觉温暖但无灼热为度。

2.3 浅刺组

采用浅刺法,根据患者胖瘦,大肠俞及关元俞用0.35 mm×40 mm或0.35 mm×50 mm无菌针灸针直刺0.8～1.2寸,针尖达到肌肉层;L4、L5、S1夹脊穴用相同规格毫针直刺0.8～1.2寸,一般进针深度以20～30 mm为宜。诸穴均用平补平泻手法,以快速捻转使患者有酸胀感为度。在相邻的一对夹脊穴毫针柄夹上KWD-808Ⅰ型电针仪电极,选择连续波,频率5 Hz,强度以毫针柄颤动,使患者感觉针刺部位跳动,但不产生疼痛和不适为度,每次25 min。同时将红外线治疗仪对准距离腰骶部约30 cm高度照射25 min,以患者感觉温暖但无灼热为度。

2.4 疗程

隔日1次,6次为1个疗程。

2.5 其他

急性期[9]嘱患者配合限制活动、佩戴腰围。缓解期嘱患者配合腰背肌肉锻炼,如小燕飞、五点支撑。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 VAS评分

使用一条长10 cm标有刻度的线段[10],两端分别设定为“0”分和“10”分,其中“0”分代表完全没有疼痛,“10”分代表剧烈的疼痛。要求患者在标尺上标示出治疗前后自己疼痛的程度,研究者根据患者标出的位置为其做出评分(若患者所指位置在两刻度之间,则研究者取较大的分值)。

3.1.2 JOA评分

量表从主观症状、临床体征、日常活动受限度、膀胱功能4个方面对患者下腰背痛情况进行评价,并计算分值[11]。JOA总评分最高为29分,最低为﹣6分,分数越低表明患者功能障碍越明显。

3.2 疗效标准

参照1995年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[12]中腰椎间盘突出症的疗效评定法进行综合评定疗效。

镇痛评分=[(治疗前VAS评分－治疗后VAS评分)/治疗前VAS评分]×100%。

治愈:腰腿痛等自觉症状消失,直腿抬高试验70°以上,恢复正常工作,镇痛评分＞90%。

显效:腰腿痛等自觉症状基本消失,直腿抬高试验接近70°,基本恢复工作,镇痛评分为61%～90%。

有效:症状部分消失,活动轻度受限,可担任较轻工作,直腿抬高试验30°～45°,镇痛评分为31%～60%。

无效:症状、体征无改善,不能胜任工作,直腿抬高试验＜30°,镇痛评分≥30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行数据分析,所有统计检验均采用双侧检验,＜0.05为所检验的差异有统计学意义。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述,采用两个样本均数检验;计数资料采用构成比描述,采用卡方检验,等级资料采用-趋势检验;非正态分布的资料采用相应非参数检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后VAS评分比较

由表2可见,经配对样本检验,两组患者治疗前后均存在统计学差异(＜0.05),两组患者治疗后VAS疼痛评分无统计学差异(＞0.05)。两组患者治疗前后评分差值比较差异具有统计学意义(＜0.05)。

表2 两组治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与浅刺组比较2)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后JOA评分比较

由表3可见,经配对检验,深刺组治疗前后JOA评分存在统计学差异(＜0.05),浅刺组治疗前后JOA评分无统计学差异(＞0.05)。两组患者治疗后JOA评分比较差异具有统计学意义(＜0.05),两组患者治疗前后JOA差值比较差异具有统计学意义(＜0.05)。

表3 两组治疗前后JOA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与浅刺组比较2)＜0.05

3.4.3 两组临床疗效比较

由表4可见,深刺组总有效率为92.9%,浅刺组总有效率为64.3%,深刺组治愈率较高,两组疗效经秩和检验,差异有统计学意义(＜0.05),结果表明深刺组综合疗效高于浅刺组。

表4 两组临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

腰椎间盘突出症属于中医学“痹证”范畴。“腰突五穴”是导师多年临床经验所得,是治疗腰椎间盘突出症的经验效穴,但对于针刺深度及经络感传研究尚浅,影响针感传导由多方面因素组成,例如从疾病角度考虑,病程的长短和病位的深浅是主要影响因素;从患者角度考虑,每个人存在个体差异,经络的敏感度不同是主要影响因素;从穴位角度考虑,穴位的特异性是主要影响因素。“腰突五穴”治疗腰椎间盘突出症通过前期临床试验已经确定了疗效,但是究竟是“腰突五穴”的生理结构特性起到了治疗的作用,还是通过针刺深度不同,促使经络感传,达到气至病所后产生的疗效仍需考究。王东波等[13]通过60例颈型颈椎病患者腧穴得气深度和组织的临床研究,对腧穴刺激及对针尖组织类别判定,初步得出了颈部腧穴得气深度,但究竟针能的传导,是因为针刺组织不同,还是因为针尖接触组织面积不同而产生的疗效仍待考究,故本试验研究试图探究不同深度针刺“腰突五穴”治疗腰椎间盘突出症是否存在差异性以及影响经络感传的影响因素究竟有哪些。

有研究表明,对于大多数疼痛,浅刺法与深刺法均有较好的疗效。但浅刺与深刺治疗多为软组织伤痛的对比性研究,研究结论不一或相互矛盾,或深刺法优于常规刺法[14],或深刺法与浅刺法疗效相当[15-16]。而且国外一些大样本的严格对比研究初步表明,深刺与浅刺法疗效相当,可是,这些国外研究是把浅刺作为安慰针刺或伪针刺进行对照的[17-18],这与国内的浅刺含义并不能完全等同。

梁永瑛等[19]也在电针深刺夹脊穴治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察中,明确指出电针深刺治疗腰椎间盘突出症有显著的疗效。用长毫针深刺夹脊穴直达病灶,即病变周围的脊神经根处,缓解神经水肿,松解神经根与周围软组织的粘连,减轻神经的变性,达到治疗疾病的目的。王振国等[20]在临床中观察163例电针深刺夹脊穴治疗腰椎间盘突出症的疗效,其中对治疗组85例患者采取深刺治疗,深度达50～70 mm,使患者局部酸胀、患肢有放电感至足跟或足趾为度,治疗后血浆阿片激动剂b-EP的含量明显增高,b-EP是有效的抑制性递质,能对疼痛通路进行有效调节,它可以抑制感觉传导递质P物质的释放,从而减轻患者疼痛的感觉。

现代研究认为浅刺皮部的治疗作用主要包括镇痛及全身性调整两方面。一方面是镇痛作用,有研究证明,针刺循经皮部具有明显的镇痛作用,其镇痛有效率达90.48%,针后局部痛阈及血管容积波幅度均有显著升高,说明针刺皮部对循经的血液循环有所影响,可以让病所的小血管舒张,代谢机能旺盛[21]。另一方面,浅刺可以起到调整全身性作用,有研究发现针刺皮部后可引起皮肤感知觉改变,但该变化并不具有循经规律性,而是一种全身性的调整作用[22]。

本研究通过对深刺组和浅刺组患者在治疗前、治疗6次后采集的JOA和VAS评分进行数据对比分析,从有效率中可以看出,深刺组疗效优于浅刺组。虽然两组治疗后VAS评分无统计学差异,但比较两组治疗前后VAS评分差值可以看出,深刺组优于浅刺组,证明深刺组优于浅刺组,降低了患者的疼痛程度。另外,通过对比两组JOA评分得出,深刺组治疗后腰椎功能改善程度高于浅刺组,再通过两组JOA评分的差值比较,同样证明了深刺组优于浅刺组。

目前,电针治疗腰椎间盘突出症在临床中运用十分广泛,疗效得到肯定,但较少有研究关注电针针刺不同深度对治疗腰椎间盘突出症的疗效影响,既有研究中多探讨深刺对治疗腰椎间盘突出症的疗效,对照组多为西医保守治疗方法,对浅刺疗法提及甚少。故本研究不仅证明了经验效穴“腰突五穴”的有效性,还进一步得出深刺组疗效优于浅刺组,尤其是改善腰椎功能方面明显优于浅刺组。

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Influence of Electroacupuncture Insertion Depth and Along-meridian Sensation Transmission on the Therapeutic Effect on Lumbar Intervertebral Disc Herniation

1,1,2,1.

1.100029,; 2.100700,

To explore the advantages of different depths of needle insertion in the therapeutic effect by comparing the efficacy of deep versus shallow needling in electroacupuncture at “lumbar herniation five acupoints” for lumbar intervertebral disc herniation.Electroacupuncture at “lumbar herniation five acupoints” was used to treat lumbar intervertebral disc herniation. The study was based on RCT design. The therapeutic effects of different electroacupuncture insertion depths were compared using the JOA score and VAS as evaluating indicators. A total of 60 patients were enrolled. Four patients dropped out. Finally, the data were analyzed in 56 patients including 28 in the deep needling group and 28 in the shallow needling group.The total efficacy rate was 92.9% in the deep needling group and 64.3% in the shallow needling group. There were statistically significant differences in the pre-/post-treatment difference values of the JOA and VAS scores between the two groups (＜0.05).Electroacupuncture at “lumbar herniation five acupoints” has a definite therapeutic effect on lumbar intervertebral disc herniation. The therapeutic effect was better in the deep needling group than in the shallow needling group, which proves that different depths of needle insertion have different clinical therapeutic effects.

Electroacupuncture; Intervertebral disc displacement; Lumbar intervertebral disc herniation; Depth; Randomized controlled trial; JOA score; VAS score

R246.2

A

1005-0957(2018)04-0448-05

北京中医药大学研究生自主课题(2017-JYB-XS-126)

李曌嫱(1990—),女,2014硕士生,Email:xiaoqiang1014@sina.com

赵建新(1968—),女,主任医师,博士,Email:beijingzhaojianxin@163.com

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.04.0448

2017-08-20