34 912张门急诊处方点评与分析

2018-04-17赵贵石

中国医院用药评价与分析 2018年3期

赵贵石

(中国人民武装警察部队学院医院药剂科，河北廊坊　065000)

*药师。研究方向：临床药学。E-mail：guishi126998@163.com

处方是患者用药凭证的医疗文书，由具有处方权的医师开具，医师开具处方和药师调剂处方应遵循具有法律、技术和经济的原则，处方必须书写清楚、正确，内容完整、无缺且无误才能调配[1]。处方点评对于促进临床合理用药、提高处方质量和保障用药安全具有重要意义[2]。中国人民武装警察部队学院医院(以下简称“我院”)是中国人民武装警察部队学院的内部医院，不对外开放，主要以学院战士、学员、现役干部及退休教职工为服务对象，收费标准为完全免费。为更好地为广大官兵服务，保障患者用药安全，为军队院校医院临床合理用药提供参考，现对我院近年来门急诊处方进行点评与分析，报告如下。

1　资料与方法

选取2016年10月—2017年8月我院门急诊处方34 912张(麻醉、精神药品处方除外)，根据《处方管理办法》[3]《医院处方点评管理规范(试行)》[4]中的处方评判标准，采用回顾性分析方法，对处方进行点评与分析。

2　结果

2.1　门、急诊处方点评基本指标

34 912张门急诊处方的总金额为1 030 665.43元，处方平均金额为29.5元；处方平均用药品种数为2.3种；抗菌药物使用率为15.89%；注射剂使用率为17.93%；因我院采用信息化药品调剂系统，故药品通用名使用率为100.00%；因我院所有药品免费供应，故统计基本药物使用情况没有意义，见表1。

2.2　不合理处方类型分布

34 912张门急诊处方中，不合理处方1 707张，处方不合理率为4.89%；其中，不规范处方546张(占不合理处方数的31.99%)，用药不适宜处方1 045张(占不合理处方数的61.22%)，超常处方116张(占不合理处方数的6.80%)，见表2。

表1　处方点评基本指标Tab 1　Basic prescribing indicators of prescriptions

表2　不合理处方类型分布Tab 2　Distribution of types of irrational prescriptions

2.3　不合理处方的科室分布

急诊外科不合理处方率最高(7.66%)，肛肠科不合理处方率最低(1.92%)；不合理处方主要集中于内科和外科，共1 004张，占不合理处方数的58.82%，且内、外科的处方数也最多(共14 150张，占总处方数的40.53%)，见表3。

表3　不合理处方的科室分布Tab 3　Distribution of departments with irrational prescriptions

3　讨论

门急诊处方的合理性是医疗机构服务能力和医疗水平重要体现，关系到患者的治疗效果和用药安全，因此，处方的合理性对患者、医师及医院都意义重大。本调查结果表明，我院门急诊存在处方不合理问题。药剂科通过处方审核等药学干预措施介入药物治疗管理，目的就在于发现不合理处方，查找问题根源，规范医师用药行为，履行药师调配职责，切实提高我院合理用药水平。

3.1　不规范处方

本调查结果显示，不规范处方546张，占不合理处方数的31.99%，主要问题在于书写格式不合格与书写不规范。(1)《处方管理办法》规定，医师开具处方时，单张处方不得超过5种药品。我院部分医师在开具处方时不注重细节，存在处方中所开具药品超过5种的情况。(2)医师开具处方后未及时签章，部分医师签章字迹潦草，难以辨认；医师修改处方后应在修改处再次签章，部分医师在修改处方后未在修改处再次签章。(3)患者基本信息缺失。我院实行一卡通就诊以来，患者基本信息基本录入诊疗系统，但仍存在部分患者(如临时来访人员、军人家属等)基本信息未在处方中体现；临床诊断漏写或书写不准确，这直接体现了医师的诊疗水平，如临床诊断直接写“开药”，给药师在审核、调配处方时带来困难。(4)用法与用量不详细、不规范及含糊不清的情况时有发生，也是我院不合理处方的常见问题。如部分处方存在“遵医嘱”“必要时服用”等不明确的用药方法。(5)门诊处方一般不得超过7 d用量，急诊处方一般不得超过3 d用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。部分门诊处方存在超过7 d用量而医师未签名、未注明理由的情况。例如，高脂血症患者长期服用阿司匹林及他汀类调节血脂药，处方经常开具30 d用量，如果患者不经常随诊，就会延误病情[5]。

3.2　用药不适宜处方

本调查结果显示，用药不适宜处方1 045张，占不合理处方数的61.22%，问题较为突出。(1)用法与用量不适宜：部分哮喘、咳嗽患者的处方中，开具注射用盐酸氨溴索溶于0.9%的氯化钠注射液10 ml后，雾化吸入使用。根据雾化吸入治疗原则，药物雾化后必须达到一定的粒子大小才能发挥效果，故该用法不当[6-7]。部分喉咙狭小的患者或儿童患者的处方中，开具将胶囊剂拆开胶囊壳，倾出小颗粒服用。奥美拉唑肠溶胶囊、布洛芬缓释胶囊等，拆开胶囊壳后药物容易被胃酸破坏，达不到在肠道溶解或缓控释的目的[8]。(2)无指征用药：①为哮喘患者开具阿莫西林、头孢呋辛酯胶囊等抗菌药物。哮喘是过敏性炎性疾病，平喘解痉才是治疗的出发点[9]。②无感染指征应用抗菌药物。例如，为上呼吸道感染患者开具抗菌药物。上呼吸道感染大部分是由病毒引起的，发病早期并无使用抗菌药物的指征[10-11]。但长期形成的观念导致部分医师在诊治上呼吸道感染时，从一开始就为患者开具头孢菌素类、大环内酯类抗菌药物。(3)重复使用抗菌药物。例如，为急慢性咽炎患者同时开具头孢呋辛酯片与乳酸左氧氟沙星片。溶血性链球菌是该病的致病菌，单用头孢呋辛酯片即可，不需要联合应用左氧氟沙星片，且这2种抗菌药物的作用机制不同，没必要联合应用[12-13]。(4)存在配伍禁忌。例如，注射用奥美拉唑钠(洛赛克)的规格为40 mg/支，应溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100 ml中静脉滴注，但医师对药品说明书的了解不够透彻，未严格按照药品说明书使用，以10%葡萄糖注射液500 ml作为溶剂，会导致溶液变黄，出现浑浊[14-15]。

3.3　超常处方

本调查结果显示，超常处方116张，占不合理处方数的6.80%，所占比例不大。(1)无适应证用药：医师开具处方未写明临床诊断，以开药为名为患者开具适应证互不相同的药品。(2)无正当理由超说明书用药：例如，附子理中丸主要用于脾胃虚寒、脘腹冷痛及呕吐腹泻等病症，对于消化性溃疡无用药指征[16]。

3.4　干预对策

综上所述，我院门急诊处方在抗菌药物使用率、注射剂使用率及处方平均用药品种数等方面符合要求，但仍存在一些不合理问题。究其原因，主要有：(1)部分医师不去了解药品说明书，欠缺合理用药的意识，特别是一些不常用药品及特殊剂型药品。(2)药剂师药理知识丰富，医师诊断知识丰富，二者缺乏有效沟通，导致医师对药物的作用机制不熟悉，如对抗菌药物的适应证及抗菌谱等知识欠缺。(3)处方书写不规范，说明部分医师对待处方不够严肃认真，导致处方缺少签章等低级问题的出现。(4)部分医师对中成药认识不足，不具备开具中成药处方的能力，导致不合理使用中成药的现象。

建议通过以下措施来改善处方不合理情况：(1)举行各科室研讨会，加强医师、药师及护士等的沟通协作，及时发现并改正错误。(2)提高药学服务的观念，药剂科人员严格按照“四查十对”的规定审核处方，发现问题及时反馈。(3)加强医院合理用药宣传力度，对容易出现的问题、常发生的配伍禁忌等不合理用药问题做成展板等形式进行宣传，提高医务人员合理用药的意识。(4)建立合理的处方点评制度，定期抽查门急诊处方，同时做好监督工作。

总之，医师应规范自己的处方行为，药师应严格把关、做好处方审核，全体医务人员要不断学习、不断沟通，保证合理用药。

[1]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2014：32.

[2]李志林，梁月晖.2500张皮肤病医院门诊处方的评价与分析[J].中国医院用药评价与分析，2014，14(5)：424-426.

[3]卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007-02-14.

[4]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

[5]刘明丽，程湘君.高血压、高血脂病患者药物治疗依从性影响因素的调查分析[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2016，16(6)：106，109.

[6]冯玉麟.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志，2012，11(2)：105-110.

[7]曾英彤，林璐，赖莎，等.盐酸氨溴索注射剂超说明书用药的多中心调查研究[J].中国药房，2017，28(29)：4060-4065.

[8]黄坚候.浅谈口服缓释制剂和控释制剂的释药原理与服用要点[J].当代医药论丛，2014，12(21)：161-162.

[9]姜鑫.支气管哮喘的临床治疗效果观察[J].中国现代药物应用，2017，11(17)：58-59.

[10]彭萍华.急诊治疗上呼吸道感染的用药分析[J].当代医学，2012，18(21)：135-136.

[11]孙淑娟，袭燕.抗菌药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2008：24.