胰岛素泵联合二甲双胍或吡格列酮短期强化治疗2型糖尿病的疗效观察Δ

李姗姗，李　远，李冬玲

(中山大学附属第三医院粤东医院内分泌与代谢病学科，广东 梅州　514000)

糖尿病是一种以血糖升高为主要临床特点的慢性代谢性疾病，由遗传因素、微生物感染、免疫功能紊乱及精神因素等多种致病因子作用，引发机体出现胰岛功能减退，导致的糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等代谢紊乱综合征[1]。调查发现，目前糖尿病已成为临床的“第三大杀手”，严重威胁了人们的健康安全[2]。2型糖尿病患者体内胰岛素能力没有完全丧失，或由体内胰岛素相对缺乏导致[3]。《中国2型糖尿病防治指南》(2017年版)提出，对于糖化血红蛋白(HbAlc)≥9.0%或空腹血糖>11.1 mmol/L的新诊断的2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周～3个月为宜，治疗目标为空腹血糖控制在3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L，可暂时不以HbAlc达标作为治疗目标。本研究探讨了胰岛素泵联合二甲双胍或吡格列酮短期强化治疗2型糖尿病的临床疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　资料来源

选取2015年6月—2016年12月中山大学附属第三医院粤东医院内分泌与代谢病学科收治的2型糖尿病患者150例，经过实验室检查，均符合2型糖尿病的诊断标准[4]。纳入标准：(1)使用胰岛素或联合口服降糖药治疗，口服降糖药达常规用量；(2)用药方案稳定3个月以上，血糖控制欠佳，16.7 mmol/L≥空腹血糖≥7.5 mmol/L，且HbAlc≥9.0%；(3)既往无胰岛素泵使用史；(4)年龄18～75岁，平均(52±12)岁；(5)无高血压病，或合并高血压病并使用抗高血压药治疗，血压(收缩压/舒张压)稳定控制在≤160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(6)血肌酐≤1.5 mg/dl，丙氨酸氨基转移酶≤2.5倍正常值上限(正常值上限为40 U/L)；(7)能够并愿意进行血糖监测。排除标准：糖尿病急性并发症者；严重慢性并发症者；合并严重疾病者；谷氨酸脱羧酶抗体检测阴性者。采用随机数字表法将患者分为A、B及C三组，每组50例。A组患者中，男性27例，女性23例；年龄40～58岁，平均(52.1±3.2)岁；病程0.5～1.0年，平均(0.8±0.2)年。B组患者中，男性30例，女性20例；年龄41～57岁，平均(51.8±2.7)岁；病程0.4～0.9年，平均(0.8±0.1)年。C组患者中，男性29例，女性21例；年龄42～58岁，平均(52.5±3.0)岁；病程0.6～0.9年，平均(0.8±0.2)年。三组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2　方法

(1)A组患者采用胰岛素泵短期强化治疗，使用美国Medtronic(美敦力)712或722胰岛素泵，胰岛素为门冬胰岛素[规格：3 ml：300 U(笔芯)]，按0.5 U/(kg·d)计算每日所需胰岛素总量，总量的50%为基础率，另50%分三餐前皮下泵入，根据血糖调整基础率及餐前大剂量，直至血糖达标。(2)B组患者在A组基础上于每日早晚餐后口服二甲双胍缓释片(规格：500 mg/片)500 mg。(3)C组患者在A组基础上于每日早餐前口服吡格列酮(规格：15 mg/片)15 mg。研究期间，所有患者采用强生血糖仪(稳豪型)，每日监测早晨7：00手指末梢血糖(测三餐前、三餐后2 h及夜间22：00)，根据血糖情况调整药物剂量，直至血糖在目标范围内。两组患者的疗程均为2周。

1.3　观察指标

观察三组患者治疗前后的空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平、HbA1c水平、血糖达标时间、胰岛素日剂量及低血糖发生情况。

1.4　统计学方法

2　结果

2.1　三组患者治疗前后血糖指标水平比较

治疗前，三组患者空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c等指标水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，三组患者各血糖指标均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；B、C组患者空腹血糖、餐后2 h血糖改善情况明显优于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但B、C组之间的差异无统计学意义(P>0.05)；三组患者HbA1c水平的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　三组患者治疗前后血糖指标水平比较Tab 1　Comparison of indices of blood glucose levels among three groups before and after

注：与治疗前比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

Note：vs. before treatment，*P<0.05；vs. group A，#P<0.05

2.2　三组患者血糖达标时间、胰岛素日剂量比较

A组患者平均血糖达标时间、平均胰岛素剂量分别为(3.58±0.31) d、(28.30±5.05) U/d，B组分别为(2.51±0.29) d、(18.29±5.14) U/d，C组分别为(2.83±0.30) d、(20.62±5.03) U/d。B、C组患者血糖达标时间明显短于A组，胰岛素日剂量明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但B、C组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3　三组患者低血糖发生情况比较

A、B及C组患者低血糖发生率分别为2%(1/50)、6%(3/50)及4%(2/50)，三组的差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨论

著名的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)在新诊断的2型糖尿病患者中用HOMA模型计算的胰岛β细胞的功能仅为正常人的50%，并以每年4.5%的速率下降，UKPDS研究使用的常规治疗(主要是饮食控制)、氯磺丙脲或格列本脲、二甲双胍及胰岛素治疗均无法改变这一自然病程[5-7]。随着病程延长，胰岛β细胞功能呈进行性下降，最后出现β细胞功能衰竭。血糖控制越来越差，40%～70%的患者最终需用胰岛素控制高血糖[8]。文献报道，胰岛素泵(CSⅡ)已成为2型糖尿病强化治疗的重要手段之一，控制高血糖能减少糖尿病急性、慢性并发症的发生，延缓其发展[9]。但单纯胰岛素治疗会导致高胰岛素血症，可使体质量增加，增加高血压病、心脑血管疾病等风险。二甲双胍及吡格列酮有改善胰岛素抵抗的作用，联合胰岛素泵用于2型糖尿病的强化治疗可能减少胰岛素用量，从而使血糖更快达标[10-13]。

吡格列酮通过结合活化过氧化物酶体增殖物激活受体7起作用，促进脂肪细胞的分化，并提高细胞对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗[14]。二甲双胍为双胍类口服降糖药，通过抑制胰岛素分泌，促进细胞腺苷酸活化蛋白激酶磷酸化，并控制肝糖原的异生，可改善胰岛素抵抗；可减少肝糖原异生引起的继发基础血糖减低，进而降低基础肝糖输出量，增加周围组织糖的无氧分解，提高人体对糖的吸收和利用，从而降低血糖水平[15-16]。二甲双胍与吡格列酮致低血糖的发生率相近[17]。

本研究结果显示，治疗前，三组患者空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c等指标水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，三组患者各血糖指标均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；B、C组患者空腹血糖、餐后2 h血糖改善情况明显优于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但B、C组之间的差异无统计学意义(P>0.05)；三组患者HbA1c水

平的差异无统计学意义(P>0.05)；B、C组患者血糖达标时间明显短于A组，胰岛素日剂量明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但B、C组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。A、B及C组患者低血糖发生率分别为2%(1/50)、6%(3/50)及4%(2/50)，三组的差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，胰岛素联合二甲双胍或吡格列酮短期强化治疗2型糖尿病，需要的胰岛素量更少，可有效改善患者的血糖水平，低血糖发生率低，是一种有效的治疗方法。但受样本量较少、观察时间较短的限制，本研究的结论有待于进一步的研究验证。

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