两种不同手术入路治疗三踝骨折的临床疗效

官蓉威，钟喜红，程　劲，刘自强

(核工业四一六医院/成都医学院第二附属医院骨科，成都 610051)

踝关节主要具有负重和行走功能，为人体较易受到损伤的关节之一。三踝骨折为比较常见的一种踝关节骨折类型，就是患者胫骨、腓骨以及内踝远端关节后唇出现骨折，其损伤程度较大，损伤机制也较为复杂，如果治疗不佳非常容易发生创伤性关节炎，从而出现严重的并发症[1-2]。对于三踝骨折的患者，其踝关节的稳定性、完整性以及活动性会受到严重的影响，同时还会出现胫骨与腓骨联合损伤的并发症状[3]。因此，熟练掌握手术治疗时不同手术入路方式对三踝骨折的临床疗效以及并发症的影响十分重要。本研究选取本院2016年2月至2017年2月接受治疗的76例三踝骨折患者，探究传统入路与后外侧入路对三踝骨折临床疗效以及并发症的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院2016年2月至2017年2月接受治疗的76例三踝骨折患者(36例左侧，40例右侧)，按照手术入路方式的不同，将患者分为传统入路组和后外侧入路组，每组各38例。传统入路组中男24例，女14例；年龄19～86岁，平均(46.8±3.6)岁；受伤时间1～12 d，平均6.9 d。后外侧入路组中男25例，女13例；年龄20～89岁，平均(47.3±4.2)岁；受伤时间2～13 d，平均7.5 d。致伤原因：55例跌伤，21例交通事故伤。骨折分类参照Lauge-Hansen标准[4]：56例患者属于旋后-外旋型Ⅳ度，20例患者属于旋前-外旋型Ⅳ度。两组患者在年龄、性别、致伤原因、病情等方面对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对骨折脱位患者给予急诊常规处理，并进行消肿、脱水等制动处理，待患位呈现皮纹征后可实施对应手术治疗。术前摄踝关节正、侧位X线片以及CT检查，根据患者骨折块损伤情况，确定手术入路方式。在征得患者同意后，采用硬膜外持续镇痛术联合麻醉或者全身麻醉等术前操作流程。传统入路术：外踝骨折、内踝骨折以及后踝骨折分别采用不同的固定术。外踝骨折患者，采用标准外侧纵形切口，用解剖钢板进行固定；内踝骨折患者实施前侧弧形切口并辅助螺钉内固定；后踝骨折患者实施踝关节前侧小切口间接复位并辅助螺钉内固定；待固定完成后，检查骨折固定的稳定性，同时根据C型臂观察骨折复位情况，最后清洗并逐层关闭切口。后外侧入路术：实施纵形切口于外踝与跟腱中点处，尽量规避神经及静脉密集位，后侧剥离显露骨折端，于腓骨后侧置入合适的1/3管型钢板并固定；接着显露后踝骨折于腓骨短肌与拇长屈肌，复位骨折块，恢复关节面平整，依据患位情况选择合适的螺钉或钢板进行内固定，同时实施切口于后侧弧形，屈膝约45°采用螺钉固定[5]。

术后处理：采用镇痛泵镇痛并口服止痛药，以及常规抗感染治疗。应用石膏托固定患位4周，给予全部患者适量的针对性功能训练，2周后可切口拆线。术后第1天进行足趾被动功能训练，第2天进行踝关节主被动功能训练，同时根据患者恢复情况可适当调整功能训练幅度。术后3个月后可适当负重训练，直到完全康复。术后3个月每月随访1次。

1.3疗效评定对两组患者的骨折愈合时间、术后出现疼痛现象、术后踝-后足评分和术后出现各类并发症的发生情况进行观察分析。采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者术后疼痛情况[6]：分值越大，越严重，最高分10分。患者不出现疼痛状况记0分；轻度疼痛>0～4分，中度疼痛>4～6分，重度疼痛>6～10分。

1.4评价标准[7]在两组患者接受治疗10个月后，对患位恢复情况评分，分为3个等级。优：患者的工作和运动能力均得到全面恢复，过度运动时会出现较轻微的疼痛、肿胀现象；良：患者的工作和运动能力得到恢复，但是运动过度后会出现比较明显的肿胀、疼痛现象；差：患者的运动与工作能力不仅没有得到恢复反而降低，活动后出现的肿胀与疼痛现象十分严重，其日常活动明显严重受限。美国足踝外科学会(AO-FAS)的评分标准，对患者术前、术后10个月进行评分，优：90～100分，良：75～<90分，可：50～<75分，差：<50分。

2　结　　果

2.1两组患者骨折术后疗效及愈合时间比较后外侧入路组患者平均愈合时间明显短于传统入路组，差异有统计学意义(t=9.128 5，P<0.05)。同时后外侧入路组患者优良率为86.84%，高于传统入路组的65.79%，差异有统计学意义(χ2=4.659 0，P<0.05)。见表1。术前患者三踝骨骨折移位及采用后外侧入路法术后复位情况见图1。

表1　　两组患者骨折术后疗效及愈合时间比较

注：A为术前CT影像显示三踝骨骨折移位明显；B为后外侧入路法术后X线片显示骨折复位良好

图1术前及后外侧入路法术后复位情况

2.2两组患者术后VAS评价疼痛情况比较后外侧入路组患者疼痛发生率为7.89%，低于传统入路组的疼痛发生率28.95%，差异有统计学意义(χ2=5.603 7，P<0.05)。见表2。

表2　　两组患者术后VAS评价疼痛情况比较[n(%)]

2.3两组患者术前与术后AO-FAS评分比较术前两组患者采取的入路方式治疗评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后10个月，两组患者AO-FAS评分与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。此外，术后10个月后，后外侧入路组患者评分明显高于传统入路组，差异有统计学意义(t=5.762 7，P<0.05)。见表3。

表3　　两组患者术前与术后AO-FAS评分比较分)

2.4两组患者术后并发症发生情况比较后外侧入路组患者并发症率为7.89%，低于传统入路组的26.31%，差异有统计学意义(χ2=4.547 0,P<0.05)。见表4。

表4　　两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3　讨　　论

踝关节作为人体最大的屈戌关节，主要负责机体负重和行走功能，故在运动过程中比较容易受到外界作用而损伤。据文献报道，踝关节骨折发生的概率约占全身骨折的3.92%，是全身关节内骨折发生率中最高的[8]。由于踝关节所具有的特殊解剖和功能特点，若受到损伤，则非常容易并发肿胀、感染、畸形、愈合缓慢以及关节僵硬等症状，给患者造成严重的关节功能障碍，使其后期承重和行走功能受到影响，进而降低患者的生活质量[9]。对于踝关节损伤暴力较大的、损伤机制复杂的，如果得不到及时恰当的治疗会给患者带来创伤性关节炎，影响十分恶劣。

三踝骨折中最难处理的就是后踝骨折，它是手术中的1个难点，所以在众多三踝骨折处理的研究中主要就是围绕后踝骨折。对于后踝骨折，大多数研究者认为，切开复位术治疗骨折块>胫骨远端关节面的25%且移位>2 mm的情况，通常可以采用非手术治疗小的撕脱骨折情况[10]。后踝骨折在骨折块≥胫骨远端关节面的10%，且很难恢复关节面完整时则采用切开复位，否则使关节接触面减少，造成其退行性变化。选用传统入路方式治疗后踝骨折患者时，一般采用踝关节前侧经皮小切口对患位附近组织损伤较小的，同时辅助X线机实施间接复位[11]。这不仅能够简化手术过程，而且能够有效防止骨不连和感染的并发率，有利于组织修复和术后患者运动与工作功能的康复[12]。本研究结果显示，采用后外侧入路术患者平均愈合时间为明显短于传统入路术，差异有统计学意义(P<0.05)。同时采用后外侧入路术患者优良率为86.84%，高于传统入路术的65.79%。最后，采用后外侧入路法治疗术前三踝骨骨折移位明显患者术后复位良好。这也是由于后入路固定治疗三踝骨折具有愈合时间短、恢复快、复位良好等诸多优点。有报道显示，踝关节骨折后下胫腓后韧带基本可以维持完整状态，这说明患位会与其一同移位[13]。

针对骨折块范围较小的患者，通常选择拉力螺钉固定，针对骨折块范围较广的患者，通常选择支撑钢板固定。本研究结果显示，采用后外侧入路术患者术后疼痛发生率为7.89%，低于传统入路术组的28.95%，差异有统计学意义(P<0.05)。有研究显示，选取12例三踝骨折后踝骨折患者为研究对象，探究后外侧入路的治疗效果，结果表明，后外侧入路在手术过程中能在直视下进行复位与固定，疗效较好，可让患者尽早实施相关功能训练。后外侧入路治疗后踝骨折时，其复位与固定效果明显优于传统入路[14]。此外，本研究还对比后外侧入路术与传统入路术术前与术后评分，差异有统计学意义(P<0.05)，表明这两种入路均可以明显改善患者三踝骨折情况。同时，对比发现，术后10个月后，后外侧入路术患者评分明显高于传统入路术。但是，后外侧入路治疗后踝骨折也存在一些缺点，如后外侧入路要求术者具有较高的手术技巧和较熟练的踝关节后侧解剖结构知识，术中可能对小隐静脉和胫后血管神经等造成损伤[15]。相比踝关节前侧经皮小切口，后外侧入路的局部软组织剥离范围较广，手术创伤大，不利于组织修复和术后患者运动与工作功能的康复。本研究结果显示，采用后外侧入路术患者的并发症率为7.89%，低于传统入路术的26.31%，差异有统计学意义(P<0.05)。这是由于后外侧入路方式治疗后踝骨折的优点，能够在直接直视下对患位复位，能够根据患位损伤程度采用合适的螺钉或支撑钢板进行可靠固定[16]。

综上所述，后外侧入路更利于三踝骨折的治疗，具有显露充分，1个切口同时固定外踝和后踝的特点，且术后疼痛率低、愈合时间短、并发症发生情况少，比常规入路更具有优势，临床应用价值高。

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