临床决策支持系统在护理评估中的应用*

——范　英　师秋霞

决策支持系统(Decission Support System,DSS)是通过数据、模型和知识辅助决策者，以人机交互方式进行半结构化或非结构化决策的计算机应用系统[1]。临床决策支持系统是信息化发展的高级阶段，也是信息系统和决策支持技术相融合的结果[2]。Harrison R L等[3]将临床决策支持系统与护理电子病历相结合，设计了低血糖护理决策支持系统，显著提高了护士依从性。罗振娟等[4]将临床决策支持系统运用于压疮评估、申报和会诊，把握压疮评估时机，及时预防，有效降低了压疮发生率。在我国台湾地区，护理决策支持系统被运用到泌尿科[5]，系统提供的诊疗意见能够体现以患者为中心的个性化护理服务。

新疆医科大学第一附属医院护理评估作为患者安全与质量的重要章节受到高度关注，在JCI和HIMSS标准的指导下，护理部与信息中心通力合作，结合该院结构化电子病历基础，研发了护理评估临床护理决策支持系统，实施以来，指导了护士工作，确保了护理评估准确性，提高了护理评估质量水平，保证了患者安全。

1　系统设计

1.1　设计思路

患者日常护理评估工作数据量大，内容繁杂，护士对数据采集和评估结果不能较好识别、掌控和利用。临床护理决策支持系统的设计能够减少护士人工判断错误，减少书写护理文书时间，提高护理评估准确性，根据评估结果正确实施护理措施，提高护士工作效率。

1.2　系统框架

该系统由护理部和信息统计中心联合开发，以医院信息系统为支持平台，以电子病历系统为核心，对护理评估系统进行需求分析。

建立护理评估临床护理决策支持系统，首先需建立护理评估知识库，再设计和编写逻辑推理程序，与现有电子病历相融合。通过查阅文献和资料，结合临床科室对护理评估的要求和建议，建立护理评估异常值提醒、漏填项提醒、高危值预警，高危患者相对应护理措施知识库、护理计划逻辑判断知识库，再进行编程录入，完成系统开发。

1.3　评估数据采集

该系统包含以下内容：患者入院评估单、各类分项评估单(压疮评估单、坠床评估单、跌倒评估单、自理能力评估单、营养评估单等)、体温单、护理记录单、护理计划单、患者综合诊疗记录单，静脉血栓栓塞VTE评估单等，护士通过点选表单及选项进行数据录入和采集。

2　系统模块特点与功能

该系统以医院信息系统(Hospital Information System，HIS)为基础，利用HIS系统数据库获取患者基本信息。以电子病历为核心，可实现护理评估，护理诊断、护理措施的联动能够帮助护士决策，更好地服务患者，同时采用结构化格式模板，为今后护理科研工作提供了依据。模块主要由以下几部分构成：

2.1　护理评估

护理评估涉及压疮、坠床、跌倒、自理能力、营养、康复等，评分量表包括住院患者入院评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、营养评估单、生活自理能力评估单、意识状态评估单、约束评估单、静脉血栓栓塞VTE评估单、非计划拔管评估单等。将评分表植入系统，每个条目均有详细解释，护士将评估结果输入电脑，输入错误时会有异常值提醒。输入遗漏时会有漏填提醒。输入结果自动累计积分，当评分结果超出正常范围(正常范围值包括跌倒坠床评分≥45分，压疮评分≤18分，自理能力评分≥60分，疼痛评分≥4分，营养评分≥3分，康复评分呈阳性，内科患者静脉血栓栓塞VTE评分≥4分，非计划拔管评估≥7分等)，说明患者处于高危状态，界面会以蓝色字体显示，提醒护士关注。同时筛选出高危评估结果，弹出评估频次要求和相应护理诊断对话框，一旦选中相应护理诊断，相对应护理措施也会弹出提示，提醒护士采取正确护理措施。评估的阳性指标自动跳转到患者综合诊疗计划中，为医护团队建立患者风险识别，及时有效采取应对措施，避免患者出现不良问题未及时发现，或预防措施不到位，导致不良事件发生。针对不同评估结果危险程度，智能化电子病历会显示不同的指导性措施辅助护士决策。

2.2　护理记录

护士做的所有评估分值会自动跳转到护理记录中，同时生成患者各项动态评估连续曲线，使患者既能保证连续性护理评估，又便于护士动态连续性观察患者病情，根据病情变化随时调整护理措施。

2.3　护理计划

根据护理评估结果及高危风险识别提醒，护士制定相应护理计划，护理计划根据评估分值不同，护理措施也有所不同。在知识库中维护好模板，如非计划拔管评分1分～3分为低风险非计划性拔管患者，具有措施为：(1)标识清楚各类管道。各种导管均应妥善固定，选择合适的导管固定材料和方法。(2)做好留置导管患者“七巡视”。包括依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力。(3)做好患者教育。如非计划拔管评分≥7分为高风险非计划性拔管患者，护理措施为实行床头交接班，严密观察，及时巡视管路情况。如患者出现意识障碍，必要时采取适当有效约束，注意观察约束部位皮肤情况，并根据患者具体病情可做适当调整，提高护士工作效率。

3　应用成效

实施临床护理决策支持系统前后，均采用以下方式进行质量督导：护理部、科护士长、病区护士长三层管理人员通过《特护、一级基础护理质量标准》《护理文书书写管理质量标准》对护理评估质量及患者护理措施进行二级及三级督查和反馈。收集了实施前(2016年第二季度)和实施完善后(2016年第四季度)84个临床科室420名患者(5人/科)的3个层面护理评估和护理措施质量数据，使用SPSS 22.0软件进行统计学分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

实施临床决策支持护理评估前，护士对患者的评估结果往往需要人工判断进行风险识别。由于护理评估项目多，内容繁杂，出现错误判断或遗漏现象，加上近年来年轻护士较多，评估知识掌握不足，往往不能根据评估结果做出正确护理计划以及采取正确护理措施。实施临床决策支持护理评估后，患者整体护理评估质量明显提高(P<0.05)(见表1)，同时相对应的患者季度满意度调查结果由92.3%升至95.4%。

建立的护理评估—护理诊断—护理措施—护理结局框架的护理知识库系统，整个界面设计简洁直观，对话框弹出提示醒目，显示项目完整，操作简单，护士较易掌握。

4　讨论

基于结构化电子病历系统框架下的护理评估临床决策系统，建立了人机对话的信息模型，不但使护理评估趋于规范化，也为临床护士提供了信息帮助，实现了预警提醒、智能纠错、决策分析等功能[6]。它运用专家系统设计原理与方法，模拟护理程序过程，给予护理知识库，对信息进行收集、整理、分类、过滤、加工等并建立逻辑关联知识点，为临床护士提供建议、提醒、报警、计算、预测方面等决策支持[7]。

实施前实施后tP护理评估准确性14．25±0．5014．55±0．2541．2<0．05护理措施正确性13．37±0．4514．25±0．1537．2<0．05

在我国，护理信息化发展起步较晚，临床决策支持系统的发展还处于初级阶段[8]，在决策支持上应用较少。该院在护理评估中虽然建立了临床决策支持系统，并取得一定成效，但仍存在一些不足：(1)智能化不够高。如由于内外科高危风险分值界限不同，VTE评估分值仍需人工判断。(2)只建立了通用评估项目知识库体系，对重要患者专科护理评估部分尚未建立个性化临床决策支持系统。(3)临床护士的个性化需求尚不能满足。

在今后的临床护理信息化改造中，该院将总结经验，从以下几方面着手。首先，做好临床护理需求分析，它是知识库开发的关键环节，是开发软件的前提，只有进行全面的需求分析，才能研制、开发出更有针对性的软件[9]，可应用访谈法、问卷调查法对护士进行需求分析。其次，注重护理工作中的标准化专业术语，以护理程序和国际护理分类系统为理论基础。第三，知识库文本要与临床护理接轨，结合护士共享专科知识，积累经验，依据最新相关文献和循证护理证据，及时更新，与时俱进。第四，建立结构化电子病历，有效提高医护人员文书书写质量，提高临床管理质量[10]。建立以护理电子病历为核心的临床决策系统，与护理管理指标相结合，可有效进行护理质控管理[11]。总之，临床决策支持系统研发一定要结合实际临床护理工作和管理需求，才能帮助护士更好地服务患者。

[1]董军,王欣,李军,等.临床决策支持系统的构建与应用[J].中国卫生质量管理,2016,5(3):16-19.

[2]徐嘉琦,毛靖,李节.临床决策支持系统在护理学中的应用进展[J].护理学杂志,2015,30(1):103-106.

[3]Harrison R L, Lyerla F. Using nursing clinical support systems to achieve meaningful use[J].Comput Inform Nurs,2012,30(7):380-385.

[4]罗振娟,龙泳,胡学慧,等.信息化在压疮敏感性质量指标监测中的应用及效果[J].中国卫生质量管理,2017,1(1):55-58.

[5]Hao A T,Wu L P, Kumar A,et al.Nursing process de-cision support system for urology-ward[J].Int J Med In-form,2013,82(7):604-612.

[6]张慧娟.基于电子病历的临床决策支持系统的设计与应用[J].中国医疗管理科学,2016,6(6):10-14.

[7]井立强,王艳萍,焦敬义,等.基于CDSS临床知识库应用与实践[J].中国卫生信息管理,2015,12(2):176-182.

[8]郑洁.领域本体知识库及其在护理实践领域的应用[J].护理研究,2017,7(20):2447-2449.

[9]赵小萍,邢美园,张珉,等.数字化疾病护理知识库的研制与开发[J].护理与康复,2013,9(9):874-876.

[10]朱彦斌.结构化电子病历在临床管理中的应用[J].中国医药导报,2015,12(35):152-156.

[11]陈黎明,卞丽芳,冯志仙.基于护理电子病历的临床决策支持系统的设计与应用[J].中华护理杂志,2014,9(9):1075-1079.