有限理性视角下患者信任度评价理论模型构建*

——姚　瑶　陈冬林　袁　方　李　妙　冯常森*

近年来，医患纠纷乃至医院暴力事件频发。据中国医院协会统计，无论从暴力伤医发生的医院比例，还是医生受攻击造成明显损伤次数，都呈总体上升趋势[1]。2000年-2015年，我国媒体报道暴力伤医事件共290起，其中2013年-2015年共发生141起，3年暴力伤医事件占到2000年-2015年事件总数的48.6%[2]。2016年，全国暴力伤医案仍呈上升趋势，全国发生典型暴力伤医案例42起[3]。日趋紧张的医患关系严重冲击着医疗服务，而患者对医生缺乏信任感是其中一个关键因素。有调查表明，在医患关系中，仅46.4%的患者表示信任医生[4]。因此，如何在提升医疗服务质量的同时，获得患者信任，对构建和谐医患关系，确保医疗安全，共建和谐社会尤为重要。目前，国内外医疗机构都在积极开展医疗服务质量评价，评价手段日趋科学化，但对患者信任度测评关注较少，在评价过程中往往由于患者认知能力、行为习惯、思维方式、过往经验等，所提供的评价信息不可避免地会对其真实想法有所修正，属于有限理性判断[5]。本研究以多学科交叉理论研究为基础，将有限理性理论与患者信任度结合，在降低非理性因素的干扰下，探索构建有限理性视角下患者信任度评价模型，为改善医患关系，提高患者信任度提供了新的研究方向。

1　理论基础

1.1　患者信任度

患者信任度被国内外学术界普遍认为是构建和谐医患关系的要素之一。患者信任是指患者对医生能力和动机的信心，相信医生将从患者最大利益出发而做出符合预期的行为[6]。在医患关系中，信任被认为是最重要的影响因子，甚至超过患者满意。患者满意度是对成果的评价，具有总结和回顾性质，着重于理性成分；患者信任度是对未来关系进行展望，可以被视为创建关系的可能性，着重于感情成分[7]。满意度是判断医患关系的重要属性，信任度是决定患者态度、立场、行为和结果的基础，患者对医生信任能够促使患者遵从治疗方案，减少焦虑，保持长期关系，确保医疗服务效果。Thom D H等[8]指出，信任医生的患者能够提供更加充分的信息，帮助制定更加有效的治疗方案，且能够节约用于证实医生可信性的成本，包括减少转诊和检验等，而信任程度较低的患者则可能使用更多的医疗资源。从上述角度分析，信任度是患者感知服务质量、获取患者满意进而采取患者行为意愿等的基本前提，是一个从主观感知到获得客观患者成果影响过程的重要途径，具备相应的理论基础[9]。

1.2　有限理性

1.2.1 理论研究及进展 有限理性是由著名经济学家Simon提出的。他认为在决策过程中的人是介于完全理性与非理性之间的“有限理性”，决策的合理性必须考虑人的基本生理限制以及由此引起的认知限制、动机限制及其相互影响[10]。自Simon提出有限理性概念后，学者们在此基础上提出了过程性理性、经验性理性、适应性理性和渐近性理性等概念，分别从时间成本、经验性、适应性以及经济预期影响等角度对有限理性进行了动态补充[11]。这些有限理性具有相同的表现形式：不同阶段或环境条件中，人们的价值体系不同，对备选方案的偏好也有所差别。即在有限理性前提下，决策个体的价值体系会随着时间、环境、经济、心理过程等因素的改变而改变。随着研究的深入，有限理性形成了众多定性和定量的模型，大致可以分为两类：约束优化(Constrained Optimization)和非最优化方法(Non-Optimizing Approaches)[12]。约束优化建模包括基于信息约束的有限理性建模，基于处理约束的有限理性建模等；非最优化方法建模包括基于满意解的有限理性建模，基于启发法的有限理性建模，基于博弈学习理论的有限理性建模等。

1.2.2 该理论适用于患者信任度研究 医疗服务实质上是一种医方和患方共同参与的关系，但双方目的不同，理性的侧重点也不同。患者很难对每一项医疗措施将要产生的结果具有完全的了解和预测，一定程度上是根据主观意识判断是否信任，受患者的价值观、对目标的了解程度、应具备知识水平以及所需资料完备程度等的影响。另外，由于受到疾病或身体不适的影响，患者普遍具有焦虑、怀疑、紧张、悲观等负面情绪，再加上医患矛盾的不断激化，患者信任度极易受到社会舆论等的影响。因此，患者在评价过程中会产生诸如片面理性、间接理性和适应性短视理性等有限理性的表现。片面理性是由于评价主体在知识、时间、信息等方面的局限性和特定的思维定式习性而导致的；间接理性是评价主体受此前经验、媒体舆论、他人看法影响而产生的；适应性短视理性是指评价主体在意识到不同决策后果的有效性差异后，倾向于在当前和以后的决策中，选择他认为曾经是最有效的策略，体现了对未来预期的短视性[5]。因此，在患者信任过程中尽量降低非理性因素干扰，是提供更加真实客观研究结果的基本前提，有限理性理论完全适用于患者信任度研究。

2　患者信任度评价研究框架构建

2.1　评价数据有限理性分析

采用文献综述法，利用EBSCO、PubMed、Web of Science、CNKI、万方、维普等数据库，以及政府卫生部门、高校、世界卫生组织等官方网站，Google Scholar、Baidu等检索门户，统计年鉴、专业书籍、政策法规等公开出版物，收集并阅读国内外相关文献，系统梳理有关有限理性、个体行为及其两者之间的关系，发现目前国内外研究均从认知、信息、环境、心智、随机等因素来综合判断个体的有限理性程度[13-14]。结合我国现有医疗体系、医疗环境、医患关系等实际情况，从医疗机构、医务人员、患者等角度综合考虑，本研究认为，患者的有限理性程度受认知能力、情绪、信息掌握、环境、随机变量等因素的影响。据此，以X表示认知能力，以Y表示情绪，以Z表示信息掌握，W表示环境，ε表示随机变量，患者有限理性程度评价的线性化模型可表示为：

F(X,Y,Z,W)=aX+bY+cZ+dW+ε。

其中，认知能力主要包括患者对就诊预期、医患关系、医德医风、诚信环境的认知水平；情绪因素主要包括患者在就诊过程中的焦虑、抑郁、激惹等负面情绪的严重程度；信息掌握主要包括患者对自身疾病、医院技术、就诊时间、医疗费用、医疗风险等信息的了解程度，受患者文化水平、经济水平、就诊/住院次数等影响；环境因素主要包括医院设备设施、卫生、安全、交通、通讯等因素；随机变量主要包括媒体报道、政策变动等。

表1国内外患者信任度测量研究总结

作者年份(年)研究对象主要内容AndersonLA，etal1990患者对医师的信任患者信任医生量表(TrustScaleforPatients，TCP)，测量维度包括可靠性、信心、信息等3个维度共11个条目ThomDH，etal1999患者对医师的信任对患者信任医生量表(TCP)进行修订，测量维度包括忠诚、能力、诚实、保密、整体信任、行为等6个维度共11个条目HallMA，etal2002患者对医师的信任维克森林医师信任量表(WakeForestPhysicianTrustScale，WFPTS)，测量维度包括忠实、能力、诚实、综合信任等4个维度共10个条目Zheng，etal2002患者对医疗机构的信任患者健康保险机构的信任量表(PatientTrustinHealthInsurers)，测量维度包括忠诚、能力、诚实、保守秘密、整体感信任等5个维度共11个条目Rose，etal2004患者对医疗系统的不信任患者不信任医疗卫生系统量表(HealthCareSystemDistrustScale)，测量维度包括诚实、保密、能力、忠诚等4个维度共10个条目Bova，etal2006患者对医师的信任艾滋病患者医患信任量表(HealthCareRelationshipTrustScale，HCRTS)，测量维度包括人际关系、尊重性沟通、专业合作等3个维度DaggerTS，etal2007患者对医师的信任患者信任行为与态度量表(PatientTrustBehaviorandAttitudeScale，PT⁃BAS)，测量维度包括行为、态度等5个条目StratenGFM，etal2007患者对医疗机构的信任公共信任量表(PublicTrustinHealthCare)，测量维度包括患者焦点、政策后果、医师服务、诊疗质量、信息支持、沟通合作等6个维度共28个条目Ngorsuraches，etal2008患者对药剂师的信任患者信任社区药剂师量表(thePatientTrustinCommunityPharmacists，TRUSTPH)，包括仁慈、技术、沟通3个维度Egede，etal2008患者对医疗系统的信任患者对医疗卫生系统信任多维度量表(MultidimensionalTrustinHealthCareSystemsScale，MTHCSS)，包括随医疗卫生提供者信任、对卫生保健支付方信任、随医疗机构信任3个维度共17个条目Sachiko，etal2013患者对医师的信任医疗信任系统(TrustintheHealthSystem)，测量维度包括诚实、沟通、能力、信心、尽责、公平、保密、系统信任等8个维度

2.2　评价初始理论模型

本研究对国内外学者开展信任度测量文献[15-20]进行梳理，见表1。在借鉴上述研究的基础上，结合国内公立医院现状和患者人群特征，从诚实、沟通能力、服务能力、技术能力、关爱、公平、隐私、忠诚、信息支持、整体信任、行为意愿等11个维度设计患者信任度初始评价理论模型，见图1。其中，诚实因素包括向患者提供不同方案，传递真实信息等；沟通能力包括充分描述症状，解释治疗方案异同，耐心倾听等；服务能力包括提供高质量的医疗服务等；技术能力包括明确诊断，准确指出问题，治疗方法合适等；关爱因素包括医生细致体贴、关心患者等；公平因素包括受到医生公平对待等；隐私因素包括谈话内容得到保密，检查时隐私受到保护等；忠诚因素包括把患者利益放在第一位，竭尽全力治疗等；信息支持因素包括患者可以从相关渠道得到易理解的信息等；整体信任因素指对医生放心，对医院信任等；行为意愿因素包括遵医行为，推荐医生，再次就诊等。研究假设主要包括：H1-医务人员诚实正向影响患者整体信任；H2-医务人员沟通能力正向影响患者整体信任；H3-医务人员服务能力正向影响患者整体信任；H4-医务人员技术能力正向影响患者整体信任；H5-医务人员关爱正向影响患者整体信任；H6-医务人员公平正向影响患者整体信任；H7-医务人员隐私正向影响患者整体信任；H8-医务人员忠诚正向影响患者整体信任；H9-信息支持正向影响患者整体信任；H10-患者整体信任正向影响患者行为意愿。

图1　患者信任度评价初始理论模型

3　研究流程

3.1　量表设计

首先，本研究在借鉴国内外学者相关研究的基础上，基于患者有限理性评价程度模型及患者信任度评价初始理论模型，筛选归纳出患者有限理性及信任度评价初始条目。

其次，通过焦点组访谈及专家咨询意见，对筛选出的条目进行内容评定和筛选，包括各题项描述是否清晰准确，能否正确表达测量概念，是否具有普遍性，是否优化精简量表条目等。

再次，抽取一定小样本群体进行预检验，适时调整量表条目，形成初步测量量表。

3.2　实证研究

计划通过调整优化的患者有限理性及信任度测评量表开展大规模调研。调研对象纳入标准：(1)次日即将出院的住院患者；(2)已出院患者；(3)完成就诊的门急诊患者。排除标准：(1)不予配合的患者；(2)有严重认知或精神障碍不能进行正常沟通的患者。所有调研对象均需知情同意。住院患者采用留置问卷法，由专人发放调查问卷，说明填写要求，患者填写后放入各楼层意见箱。出院患者采用网络调查法，患者出院后收到手机短信，说明填写要求并附有问卷链接，患者点击链接即可参与调查。门诊患者采用现场调查法，由专人负责在已完成所有就诊环节的门诊患者中现场发放调查问卷，并说明填写要求，患者填写后当场收回。对收集到的患者测评数据进行描述性统计分析、缺失值处理及正态性检验，运用Cronbash's Alpha系数、KMO and Bartlett's Test检验、探索性因子分析等分析患者有限理性及信任度测评量表的信度及效度[21]，对量表进行修正和完善。通过相关分析、主成分分析对各变量之间的关系进行检验，筛选出关键变量进入AMOS结构方程模型，得出配适应指标，验证模型拟合情况和有效性，计算影响因素路径标准化系数，得到患者信任度影响因素路径图，验证理论框架模型，并根据患者有限理性测评指数，对系数进行理性修正，以便降低非理性因素干扰，得到更为客观真实的患者信任度评价结果。

4　结语

我国《社会信用体系建设规划纲要(2014年-2020年)》的颁布，表明信用体系建设已经成为社会各界关注的重点[22]。而在医疗卫生领域，种种现实问题使医患关系现状不容乐观，医患关系日趋紧张。患者信任是构建和谐医患关系的核心和基础。本研究在厘清患者信任度概念的基础上，引入有限理性理论，探索构建有限理性视角下患者信任度评价研究框架，为引导患者理性参与医疗过程，开展信任度评价寻找解决方向，为提高患者信任水平、构建和谐医患关系提供新视角，以期为未来进一步开展研究提供理论基础和应用依据。

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