转诊患者治疗床位和康复床位医疗费用影响因素分析*

——罗　莉　周希喆　魏　伟　曹建文*

分析导致医疗费用差异的因素，针对性干预，可减少非必要的医疗费用支出。在推进分级诊疗大背景下，上海、山东等地已经着手进行了床位分类管理，将床位分为治疗床位、康复床位、长期护理床位等。在分级诊疗和床位分类管理政策指引下，急危重症患者治疗被分为多个阶段[1]。本研究旨在通过分析转诊患者治疗床位(一家三级综合医院骨科)、康复床位(一家二级综合医院骨科)以及就医全程(治疗床位+康复床位)的医疗费用及影响因素，为转诊患者医疗费用控制和床位分类管理制度下支付方式改革提供参考。

1　资料与方法

1.1　资料

研究数据分别来自两家医院病案系统。患者准入和排除条件：住院治疗分为治疗床位和康复床位两个阶段；出院时间为2013年1月1日-2016年8月31日；排除31天内在任一医院住院多余1次者；排除转诊间隔超过30天者；城镇职工医保和全自费以外支付方式因人数过少被排除；主诊断涉及股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、跟骨骨折、闭合性胫骨平台骨折、后天性踇外翻、取除骨折内固定装置、髌骨骨折、胫腓骨下端骨折、股骨头缺血性坏死、胫腓骨闭合性骨折、三踝骨折、马蹄内翻足等。共纳入823位患者。

表1住院费用单因素分析(费用，元)

变量n(%)治疗床位康复床位就医全程年龄(岁)X2=10．505，P=0．033X2=57．855，P=0．000X2=13．013，P=0．011　　0～2024(2．92)31802(11375，47321)2835(2024，4686)38367(13765，59394)　　21～40138(16．77)33808(24943，53023)5087(3099，7449)40059(30472，60167)　　41～60274(33．29)39226(24400，54196)5939(3971，8161)46756(31748，65879)　　61～80265(32．20)41120(31089，51721)7339(5122，8844)50152(38791，59746)　　≥81122(14．82)41220(33848，50451)7192(5322，9376)50412(41451，57857)性别Z=-0．610，P=0．542Z=-0．310，P=0．757Z=-0．643，P=0．520　　男416(50．55)38961(26127，54744)6476(3943，8506)47042(33496，63357)　　女407(49．45)40033(29890，50884)6435(4365，8275)47713(35412，58051)出院年份(年)X2=23．799，P=0．000X2=39．946，P=0．000X2=10．804，P=0．013　　2013147(17．86)38182(26420，47526)6052(4329，8417)45305(32625，56118)　　2014263(31．96)36164(25055，49080)6872(4351，8872)44989(32922，58589)　　2015249(30．26)41894(30819，53841)6943(4902，8685)50285(38072，61893)　　2016164(19．93)46701(29786，56626)4768(3343，6788)52859(35631，63075)入院途径Z=-3．781，P=0．000Z=-3．332，P=0．001Z=-3．089，P=0．002　　门诊409(49．70)41388(30247，53117)6868(4719，8638)50461(38253，61477)　　急诊414(50．30)38163(26808，51715)5803(3767，8265)44750(32953，59950)主诊断X2=321．960，P=0．000X2=82．002，P=0．000X2=337．851，P=0．000　　股骨颈骨折184(22．36)48341(35764，53918)7337(5470，8966)55231(43826，62283)　　股骨粗隆间骨折131(15．92)38549(30829，42270)7232(5095，9750)46066(39730，53390)　　跟骨骨折65(7．90)39419(28940，50083)6649(3914，8353)45065(34621，58060)　闭合性胫骨平台骨折62(7．53)61257(43256，77180)7272(4471，9099)71751(52571，87442)　　后天性踇外翻59(7．17)33038(30002，38281)4351(2895，5499)37830(33283，43765)　取除骨折内固定装置56(6．80)7411(5247，8959)5060(2540，7432)12656(8998，15932)　　髌骨骨折47(5．71)18447(17222，26240)6957(5109，8635)26905(23984，31553)　　胫腓骨下端骨折47(5．71)52246(39825，69412)6341(3597，8439)59633(50727，79046)　　股骨头缺血性坏死45(5．47)33482(30343，37765)4921(3614，7464)38079(35351，44244)　　胫腓骨闭合性骨折44(5．35)53418(41041，65121)6687(4416，12844)61089(50693，80517)　　三踝骨折43(5．22)42762(34006，49557)5330(3479，7705)48521(39306，57987)　　马蹄内翻足40(4．86)55834(46268，66563)4565(3424，6572)61676(51460，70706)居住地X2=0．417，P=0．808X2=23．494，P=0．000X2=0．578，P=0．749　　上海市605(73．51)40132(28637，51694)6713(4555，8638)48005(35755，59538)　　江浙地区80(9．72)39133(26423，55488)4653(2823，7039)46806(32941，68749)　　其他地区138(16．77)36512(26011，59202)5333(3560，7523)43793(32540，68876)支付方式Z=-0．061，P=0．951Z=-2．934，P=0．003Z=-0．815，P=0．415　　城镇职工医保484(58．81)40031(29681，50874)6681(4577，8612)47687(35803，57981)　　全自费339(41．19)38784(26311，55898)5849(3642，8129)47161(33412，66307)

1.2　方法

对住院天数、医疗费用等均不服从正态分布且对称性不佳的变量，采用M(P25～P75)描述其平均水平和变异程度，进行非参数检验。采用多元回归分析法分析各变量对住院费用的影响。其中，多分类变量通过生成哑变量参与回归，赋值情况为：出院年份(2013年=1，2014年=2，2015年=3，2016年=4)，主诊断(股骨颈骨折=1，股骨粗隆间骨折=2，跟骨骨折=3，闭合性胫骨平台骨折=4，后天性踇外翻=5，取除骨折内固定装置=6，髌骨骨折=7，胫腓骨下端骨折=8，股骨头缺血性坏死=9，胫腓骨闭合性骨折=10，三踝骨折=11，马蹄内翻足=12)，居住地区(上海市=1，江浙地区=2，其他地区=3)。住院费用、住院日等数据均进行自然对数转换后参与回归。分析软件采用STATA 12.0统计软件(α=0.05)。

2　结果

2.1　住院费用单因素分析

表1显示，年龄、出院年份、入院途径、主诊断等对治疗床位、康复床位以及就医全程住院费用产生显著影响，居住地、支付方式等对康复床位住院费用产生显著影响。

2.2　不同床位患者医疗费用构成情况

治疗床位住院费用为39 728(28 306，52 429)元，主要由手术用一次性医疗材料费、手术治疗费、西药费等构成；康复床位住院费用为6 441(4 143，8 407)元，主要由西药费、中成药费等构成。见表2。

2.3　住院费用多因素分析

治疗床位、康复床位、就医全程住院费用的多元回归模型总体均显著。治疗床位回归模型F=56.38，P<0.05，调整R2=0.629 2，总体解释程度为62.92%；患者的出院年份、主诊断、治疗床位住院日、康复床位住院日、治疗床位手术个数、康复床位手术个数、康复床位住院费用对治疗床位住院费用有显著影响。康复床位回归模型F=70.40，P<0.05，调整R2=0.689 9，总体解释程度为68.99%；患者的支付方式、性别、出院年份、主诊断、治疗床位住院日、康复床位住院日、康复床位手术个数、治疗床位住院费用对康复床位住院费用有显著影响。就医全程住院费用回归模型F=61.99，P<0.05，调整R2=0.642 1，总体解释程度为64.21%；患者的年龄、出院年份、主诊断、康复床位住院日、治疗床位住院日、治疗床位手术个数、康复床位手术个数对就医全程住院费用有显著影响。经多重共线性检验，3个回归模型的VIF值均小于1.80，自变量之间没有严重的共线性。

表2不同床位患者医疗费用构成情况(元)

医疗费用项目治疗床位康复床位住院费用39728(28306，52429)6441(4143，8407)　　手术治疗费(手术费+麻醉费)4585(3750，5530)0(0，0)耗材类　　手术用一次性医疗材料费26004(15602，37396)0(0，0)　　治疗用一次性医疗材料费635(418，753)103(0，360)　　检查用一次性医疗材料费19(0，190)0(0，0)诊断类　　实验室诊断费911(691，1361)20(0，306)　　影像学诊断费820(550，1030)0(0，0)　　临床诊断项目费20(20，204)0(0，0)西药类3190(2276，3968)3496(1868，5043)　　抗菌药物费用81(0，306)1049(410，1949)中药类　　中成药费514(245，807)1056(112，1961)综合医疗服务类　　一般医疗服务费350(303，455)506(276，718)　　一般治疗操作费197(131，306)140(72，201)　　护理费111(86，156)150(90，220)

居住地、入院途径变量在3个多元回归模型中均不显著。出院年份、主诊断、治疗床位住院日、康复床位住院日、康复床位手术个数变量在3个模型中均显著。

3　讨论

3.1　城镇职工医保患者康复床位住院费用较高

在不同支付方式患者住院费用差异性的前期研究中，医保患者医疗费用高于自费患者、医保患者住院费用低于自费患者的研究结论共存[2-5]。从本研究多因素分析结果来看，支付方式进入了康复床位住院费用回归模型，对康复床位住院费用影响显著。从单因素分析结果来看，不同支付方式患者在康复床位住院费用的差异具有统计学意义，城镇职工医保患者住院费用高于全自费患者。究其原因，可能是医保患者医疗费用有保障，能够更安心地在康复床位接受治疗[3]，住院天数大于自费患者，从而导致医疗费用较高。

3.2　康复床位费用低于全国综合医院平均水平

2010年-2015年全国综合医院住院均次费用和日均费用呈不断上涨趋势[6]。本研究纳入患者医疗费用也在不断增长。单因素分析结果表明，不同出院年份患者在治疗床位、就医全程住院费用差异有统计学意义，2016年治疗床位、就医全程住院费用与其他年份相比较高，2015年康复床位住院费用与其他年份相比较高。多因素分析结果显示，不同年份进入治疗床位、康复床位、就医全程住院费用回归模型，对各阶段住院费用影响显著；回归系数均为正向，在控制了其他变量的情况下，2015年、2016年住院费用与2013年相比均有所增加。2015年康复床位均次费用和日均费用均低于全国综合医院平均水平，但与骨科康复床位医疗费用的比较还有待进一步研究。

3.3　治疗床位和康复床位住院费用相互关联

从不同医疗费用项目来看，手术用一次性医疗材料费、手术治疗费、影像学诊断费、临床诊断项目费、检查用一次性医疗材料费等主要发生在治疗床位；抗菌药物费用则主要发生在康复床位。多项医疗费用影响因素研究显示，住院日是影响骨科疾病患者住院费用的重要因素，住院费用随住院日延长而增加[7-8]。本研究也得到了一致的结论，任一阶段住院日增加都会使就医全程住院费用增加，治疗床位、康复床位住院费用均随住院日延长而增加。治疗床位和康复床位的住院费用也相互关联，康复床位住院费用受治疗床位住院费用影响。治疗床位费用增加，康复床位费用则降低；治疗床位住院费用降低，康复床位费用则增加。

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