DRGs在医院重点学科管理中的应用

——朱晓伟　陈　璐　王凤梅

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)诞生于20世纪60年代末的美国[1]，是医疗服务领域重要的管理工具，广泛应用于医院规划、预算、支付、绩效评估、质量控制等多个领域[2]。其作为风险调整工具，由于标准一致，计量得出的产能、效率、质量等指标均可用于比较各医院、各临床专业、医师之间的差异[3]。但是在实际运用中，还需紧密结合医院实际情况，方能发挥其在医院管理工作的作用。

本研究通过应用北京市DRGs分组器对天津市某医院2015年和2016年病案首页数据进行分析。考虑到两地医疗项目收费价格的差异因素，病例组合指数(Case-Mix Index，CMI,以下简称CMI值)[4]采用主诊医师组比对科室均值，平均住院日比对参考平均住院日以及两年数据增长幅度，同时结合临床科室实际情况，考察其总权重和低风险死亡率，为医院重点学科建设提供建议。

1　资料与方法

1.1　研究资料

本研究数据来自天津市某医院2015年和2016年病案首页数据，以BJ-DRGs分组方式，对之进行分组。

1.2　研究方法

采用DRGs分组结果中的总权重、CMI值、平均住院日，参考平均住院日、低风险死亡率等对主诊医师服务效能进行科学分析。计算医院重点学科—肝胆外科各主要诊断组(Major Diagnostic Category,简称MDC)占比，如表1所示。根据二八定律，结合科室实际情况，选取具有代表性的MDCH组和MDCG组数据作为研究对象。技术难度指标得分以当年主诊医师组CMI值与科室平均CMI值的比值计算。若CMI得分大于1，则表示该主诊医师组的技术难度大于全科室。医疗贡献指标是以DRGs分组结果中的主诊医师组总权重与各主诊医师组平均总权重的比值计算，为总权重得分。总权重得分越高，表示该主诊医师组的贡献越高。效率指标是以DRGs分组结果中的主诊医师组参考平均住院日与实际平均住院日的比值计算，为住院日得分。住院日得分越高，表示该主诊医师组的效率越高。CMI得分、总权重得分与住院日得分相加，表示该主诊医师组的医疗服务效能得分，为医院管理关注的核心指标。而在医疗安全类指标考核中，低风险死亡率为单独的考核指标和重点关注指标[5]。

表12015年和2016年肝胆外科收治患者各MDC占比情况

MDC描述2015年例数(例)占比(%)2016年例数(例)占比(%)MDCA先期分组疾病及相关操作----MDCB神经系统疾病及功能障碍----MDCC眼疾病及功能障碍----MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍----MDCE呼吸系统疾病及功能障碍----MDCF循环系统疾病及功能障碍----MDCG消化系统及功能障碍2996．282836．11MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍351373．83350775．78MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍----MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍----MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍----MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍----MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍----MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍----MDCO妊娠、分娩及产褥期----MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病----MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍----MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤50510．613186．87MDCS感染及寄生虫病(全身性或不明确部位的)80．1750．11MDCT精神疾病及功能障碍----MDCU酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍----MDCV创伤、中毒及药物毒性反应----MDCW烧伤----MDCX影响健康因素及其他就医情况4319．0651411．11MDCYHIV感染疾病及相关操作10．02--MDCZ多发严重创伤10．0210．02

2　结果

2.1　MDC占比情况

研究科室26个MDC中，MDCH-肝胆胰疾病及功能障碍和MDCG-消化系统功能障碍两个，2015年接近于80%，2016年已超过80%。根据二八定律法则，认为这两个MDC分组数据具有较强代表性。

2.2　CMI得分、总权重得分和住院日得分

研究科室的7个中主诊医师组中，2015年在技术难度指标(CMI得分)最高的是D组，为1.04，表示其技术难度最大。得分最低的是A组，为0.95，表示其技术难度最小。同理：2016年A组技术难度最大，B组技术难度最小。

在2015年医疗贡献值(总权重得分)最高的是C组，为1.33，表明其在2015年贡献值最大。最低的是D组，为0.45，表明贡献值最低。同理：2016年贡献值最高的是F组，最低的是D组。

在2015年工作效率指标(住院日得分)最高的是C组，为1.20，表示其在2015年对比全科室工作，效率最优。 最低的是B组，为0.95，效率最低。同理：2016年工作效率最优的为D组，最低为A组。

2.3　医疗效能得分

综合将技术难度指标(CMI得分)、贡献值指标(总权重得分)和工作效率指标(住院日得分)相加得分为医疗效能的最后得分。2015年得分最高为C组，得分最低为D组，而在2016年F组得分最高，D组得分最低。结合两年医疗效能得分，B组、D组、F组和G组处于增长阶段，其中D组表现突出，而A组、C组和E组处于下降阶段，其中C组尤为明显。

2.4　低风险死亡率

低风险死亡率通常被用来反映医院整体的医疗质量。住院患者的死亡原因可以归类到患者疾病自身和临床医疗过程；对于低风险组病例而言，意味着疾病自身引发的死亡率较低，而其死亡原因更多的可能是因为临床医疗过程而导致[6]。因此，医院将低风险死亡率定义为临床科室主诊医师组考核评优一票否决制指标。2015年，F组出现低风险死亡病例；2016年，A组和G组出现低风险死亡病例。

3　讨论

重点学科建设在医院的全面建设中具有举足轻重的地位和作用，强化重点学科建设是提升医院竞争力、提高技术水平的必然选择。管理过程中，不但要注重其整体质量和效率，还要关注人才队伍的培养。DRGs作为医疗质量管理工具，充分了解其内在运作模式，结合自身发展情况，制定合理指标变的尤为关键。

DRGs的病例组合过程不但涉及疾病诊断，同时还把疾病的诊治过程以及患者的个体特征考虑在内，保证了评价对象之间的可比性，评价结果更为可信。CMI值是用于评估患者疾病疑难程度的指标，其计算过程中重点参考了北京市医疗费用信息，考虑到两地收费标准的差异，因此采用了科室均值对比主诊医师组以衡量本组技术难度。

低风险死亡率作为反映医院整体医疗质量的核心指标，需要在实际工作中重点关注。它可能伴随着医疗纠纷的同时出现，进而影响整个医师组的工作状态；它也可能伴随着医师组工作负荷的饱和后产生，这需要医管部门及时介入，调配资源，保证临床工作总体氛围良好。它也可提醒医院、科室寻找各环节可能存在的漏洞，进而综合各方梳理流程，优化医院整体运行。

平均住院日是医院绩效评价指标中的工作效率指标，《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》要求三级医院的平均住院日应≤12天[7]。在保证医疗难度和质量的同时，如何缩短平均住院日已成为医疗管理的难点和重点。医院重点学科往往担负着整个地区的、本学科的疑难危重症接诊任务，一味压缩平均住院日，极易造成科室收治患者的疑难程度下降，尤其是医院重点学科。医院在收治同类疾患的住院日上，京津两地存在可比性，因此采用平均住院日和参考平均住院日的比值作为住院日得分，定义为工作效率指标。

医院科室的发展必定要兼顾技术难度、工作奉献和工作效率，因此将CMI得分、总权重得分和住院日得分赋予同等权重，三者相加定义为效能得分。效能得分既体现难度和效率并重，同时又考虑科室总体工作奉献。具体工作中，可以根据医院发展战略和资源配置方案对科室的要求有所侧重。在每月、季、年的科室工作反馈中，可以做到指导性反馈。科室负责人对每组主诊医师组的工作情况有着更全面的了解，便于提出科学合理的，具有针对性的指导意见。

[1]Fetter R，Freeman J，Averill A，et al.Case mix definition by diagnosis related groups[J].MedCare，1980，18(2):1-53.

[2]Burik D, Nackel J G .Diagnosis-related groups: tool for management [J].Hosp Health Serv Adm，1981，26(1):25-40.

[3]魏俊丽.BJ-DRGs在某综合医院科室住院服务评价中的应用研究[J].中国医院管理，2017，37(3)：49-51.

[4]赵亮，金昌晓，陈仲强.疑难系数在医院绩效管理中的应用[J].中国医院管理，2012，32(10)：33-35.

[5]李小莹.运用DRGs方法对医院各专科住院医疗能力的分析.中华医院管理，2015，31(11)：849-852.

[6]郭默宁，郑建鹏，邓小虹.北京市远郊区县中心医院住院服务绩效评价[J].中华医院管理，2011，27(11)：873-876.

[7]中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)[EB/OL].[2017-4-28]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a213d84 3787904e9e6439d88b.shtml.