基于DRGs肿瘤专科医院精细化管理探讨

——莫陶欣　王　丹　杨　煦　冷家骅　刘　晶　薛　冬

DRGs(Diagnosis Related Groups)，译为疾病诊断相关分组，它综合考虑患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等诸多因素的影响，把患者纳入不同的诊断相关分组，每一组都有较高的同质性和相近的卫生资源消耗[1]。DRGs起源于美国，现已成为许多发达国家医疗保险机构的支付方式。国内研究者通过对DRGs付费试点的应用情况进行研究，发现DRGs不仅可以作为支付依据，还能评价医疗服务的效率和质量[2]。本研究尝试应用DRGs评价体系，对某肿瘤专科医院的运行情况进行分析，以达到精细化管理的目的。

表1各维度指标及含义

维度指标指标含义产能DRGs组数代表收治病例的覆盖范围；组数越多，说明收治的病种数越多，能提供的诊疗服务范围越广出院病例权重代表科室收治病种的技术难度，能更科学地评估医护人员的劳动强度CMICMI=总权重/总病例数，是例均权重。反映了收治病例的整体技术难度；CMI越高，表示收治病例的难度越大效率时间消耗指数反映了科室收治同类疾病所消耗的时间。该指数为1时，说明科室收治同类疾病的时间消耗与北京地区平均水平相当；数值越低，意味着收治同类疾病的住院时间越少费用消耗指数反映了科室收治同类疾病所消耗的费用。该指数为1时，说明科室收治同类疾病的费用消耗与北京地区平均水平相当；数值越低，意味着收治同类疾病的住院费用越少安全低风险死亡率低风险死亡率=低风险组死亡病例数/低风险组病例数×100%中低风险死亡率中低风险死亡率=中低风险组死亡病例数/中低风险组病例数×100%

表2评价分数计算方法

分值公式产能分数产能分数=服务方位分数×技术难度分数×服务总产出分数服务范围分数=DRGs组数/DRGs组数均值技术难度分数=CMI/总体CMI服务总产出分数=总权重/总权重均值效率分数效率分数=时间效率分数×费用效率分数时间效率分数=1/时间消耗指数费用效率分数=1/费用消耗指数安全分数安全分数=低风险死亡率×中低风险死亡分数低风险死亡分数、中低风险死亡分数用死亡率来评价。将死亡率由低到高进行分数赋值，死亡率为0时分数赋值为1，死亡率每上升0．05%(低风险死亡率)或0．25%(中低风险死亡率)，该区间内风险死亡分数下降0．1，以此类推至分数为0。综合分数综合分数=产能分数+效率分数+安全分数

表32017年上半年医院DRGs评价结果与2016年同期比较

时间产能DRGs组数(个)入组病例数(例)CMI效率时间消耗指数费用消耗指数安全低风险死亡率(%)中低风险死亡率(%)2016年上半年230264760．910．661．000．020．062017年上半年247301550．940．530．920．020．06变化率6．9%12．2%3．3%-25．4%-8．9%--

1　资料与方法

1.1　资料来源

以某肿瘤专科医院为例，采用了2016年上半年(26 879例)和2017年上半年(30 155例)入DRGs分组的出院病例。病例选取标准遵循：住院天数不超过60天，主要诊断与编码标准、手术操作相符，并被分组器划分到某DRGs组。

1.2　评价方法

1.2.1运行指标 运用各项指标，从产能、效率、安全3个维度对医疗服务进行评价，具体指标及含义见表1。

1.2.2综合评分 采用综合计算分值的方法，产能、效率、安全分析指标按照“同类相乘，异类相加”的原则，计算综合得分，提高评估结果的全面性和可比性。得分越高，表明综合考评结果越好。评分方法见表2。

1.2.3数据处理用Excel表格进行数据的整理。运用SPSS Statistics 17.0统计软件对综合得分、产能得分、效率得分、安全得分、CMI值进行两独立样本非参数检验。

2　结果

2.1　医院评价

2017年上半年，全院收治患者的DRGs组数是247例，比2016年同期增长6.9%，出院总权重数28 456.4，增长16.8%；CMI指数0.94，增长3.3%；时间消耗指数0.53和费用消耗指数0.92，比2016年均有降低；低风险死亡率0.02%和中低风险死亡率0.06%，较2016

年无变化。这表明全院在收治患者的能力提升的情况下，效率有所提高，但安全性并未降低，详见表3。

2.2　科室评价

通过综合评分对全院科室进行排名，综合得分从高到低排序，手术科室S1总体得分(5.61)在全院排第一，其次是非手术科室F1(得分4.72)。

比较产能、效率、安全的各项得分情况，得分与科室的特点有关。

图1　部分科室得分情况比较

表4S1科室四个病区的评价比较

病区产能DRGs组数(个)入组病例数(例)入组率(%)CMI效率时间消耗指数费用消耗指数安全低风险死亡率(%)中低风险死亡率(%)综合得分A30103099．901．250．421．000．000．003．85B3249799．602．810．681．320．000．003．70C3144499．552．150．641．110．000．004．18D3561199．841．790．551．070．000．003．88

表52017年上半年医师a、b的得分情况比较

医师a医师bKolmogorov-SmirnovZSigCMI1．232．701．73<0．05综合得分7．084．941．73<0．05产能得分4．562．961．44<0．05效率得分1．520．981．73<0．05安全得分1．001．000．001

S1的产能得分在手术科室中最高，与其包括4个病区，且以肿瘤患者手术治疗为主，CMI值较高有关；F1的产能得分在非手术科室中最高，与其主要治疗手段为放疗，CMI值高于其他非手术科室有关。效率得分最高的手术科室为S5，该科室收治的病种较为单一，科室中已形成一套运行良好的诊疗方案；效率得分最高的非手术科室F2，治疗手段以化疗为主，同一患者需要多次入院完成肿瘤化疗方案，每次入院时间和费用效率较高，体现了肿瘤化疗治疗的特点。安全得分中，由于各科室的低风险死亡率和中低风险死亡率极低，得分均为1或接近1。非手术科室F7，主要收治晚期肿瘤患者，进行姑息治疗，2017年上半年低风险死亡率0.5%，中低风险死亡率0.0%，低风险死亡分数为0，因此安全得分为0。详见图1。

为增加评价指标的可比性，本研究选取了S1的4个病区进行比较，其在病种收治、治疗方式、科室建置等方面的同质性较高，评价结果对4个病区的发展具有指导意义。2017年上半年四个病区的产能、效率、安全的指标见表4。

A病区相对于其他病区，收治的入组病例数最多，入组率最高，患者的费用和时间花费最低，但科室收治病例难度相对较低，这与科室收治术前辅助化疗患者，科室手术患者比例相对较低相关；B病区收治患者的难度最大，患者的费用和时间花费最高；C病区收治病例难度、时间消耗指数、费用消耗指数仅次于B病区，但收治的入组病例数最低，且入组率在4个病区中最低；D病区在4个病区中，产能、效率处于较为中等的水平。基于DRGs指标分析的结果，对中心的4个病区提出有针对性的发展建议。A病区、D病区应提高科室收治病例难度，B病区需注意控制费用和时间，C病区应改善入组情况。

2.3　人员评价

运用DRGs评价体系，选取某手术科室两位医师a、b进行评价，二者工作年限、职称级别相同。对2017年上半年a、b医师的CMI值、各项得分情况进行分月统计，并用两个独立样本的秩和检验进行比较。医师a相较于医师b，CMI值较低，但综合得分、产能得分、效率得分更高，差异有统计学意义。分析原因，医师a每月的入组病例数高于医师b，入组患者的时间效率和费用效率高于医师b，详见表5。

3　讨论

DRGs评价指标体系可以实现医院、科室乃至医师之间的横比，以及不同时期的纵比。通过分数的形式，综合各项指标分值，体现评价对象间的可比性；通过难度风险的调整，使评价结果更具有公平性。评价结果一定程度上反映了医院、科室、医师的特点，能够为其下一步发展提出针对性建议。因此，DRGs是实现肿瘤专科医院精细化管理的有效途径。

3.1　“DRGs+MDT”管理机制创新

DRGs发展至今，在费用控制、效率提升方面取得了显著效果[3]，并在医院绩效管理、医疗质量提升方面[2]具有积极意义。基于此，DRGs作为一项管理工具，应在医院不同的管理职能中得到充分运用，形成管理合力，最终达到降低成本、提升效率、提高质量的精细化管理目标。

肿瘤性疾病具有多样性、异质性的特点[4]，患者精准化、个体化治疗[5]的需求应运而生。在传统单学科诊疗模式向多学科诊疗模式转变的趋势下，自2002年起该院运用多学科协作组(Multidisciplinary Team, MDT)的方式[6]，集中各学科优势，综合多专业评价、治疗、支持、预后监测的方法，兼顾患者生存、生活质量，制定肿瘤患者的个性化治疗方案[7-8]。

该院将肿瘤治疗MDT的理念植入到DRGs管理上，形成“DRGs+MDT”的管理机制，创建了由病案统计室、医务处、运营管理办公室、医疗保险服务处、信息技术服务部5个职能部门协作的MDT管理模式，将DRGs管理工具应用在病案首页管理、医疗质量评价、医院绩效评价、医保付费改革和信息系统支持等方面，进行多部门协同，将医院各个管理部门凝聚在一起，共同提升医院的精细化管理水平。

3.2　DRGs促进形成精细化管理的文化氛围

医院是科层制组织管理体系[9]的典型范式，早在1982年原卫生部出台《全国医院工作条例》就提出实行院科两级领导制[10]。目前医疗质量和安全管理方面均实施院科两级管理[11]。要真正实现精细化管理，需要院科两级上下一致、目标统一、积极配合，而推动医院管理，文化建设是有效的实施手段。该院开展了一系列以DRGs为主题的文化建设活动，如国际交流、系列培训及知识竞赛等形式，将DRGs的概念在全院中推广，向医务人员、管理人员传递精细化管理的理念。

DRGs是一个病例组合的工具，蕴含着风险调整的思想，均衡了评价对象的特点，其结果更有针对性和指导意义。目前，已有临床科室的管理者开始运用DRGs信息统计平台，分析科室存在的短板，思考科室的发展方向。医院和科室正从被动完成绩效考核指标的“随动型”管理，向主动着眼于发展的“驱动型”[12]管理转变。

3.3　DRGs评价体系需要进一步完善

住院死亡率在一定程度上反映了医疗安全和质量水平，因此常用低风险死亡率、中低风险死亡率来评价医疗安全。由于本研究的样本数量有限，该院近两年低风险死亡、中低风险死亡病例极少，DRGs评价中常用的低风险死亡率、中低风险死亡率不能有效反映该院在医疗安全和质量水平。因此，应合理增加更具有区分度的评价医疗安全和质量的指标，如重返类指标(非计划再次手术发生率、非计划再次住院率)、医院感染类指标、手术并发症类指标等。

3.4　DRGs评价结果的可比性需进一步探究

肿瘤专科医院相对于同级别的综合医院，具有收治病种相对集中的特点。因此，对院际间评价中选取合理的标杆值提出了更高的要求。

本研究对全院所有科室的得分情况进行比较中发现，不同科室间的得分差异较大，且与科室发展特点有关。在选取收治肿瘤病种相似性高的4个病区进行科室间横向比较时，可以看到各项指标之间有一定的关联性。目前通过综合评分的方式，将产能、效率、安全评价的各项指标综合起来，得到综合得分来对科室的总绩效进行评价。

[1]Inke Mathauer and Friedrich Wittenbecher. DRG-based payment systems in low- and middle-income countries: Implementation experiences and challenges[R].World Health Organization, 2012.

[2]唐剑,陈武朝,王桂榕. 疾病诊断相关分组(DRGs)研究及应用[J].中国病案,2014,15(5):36-39.

[3]宋晓祥,马爱霞. 北京市样本医院DRGs实施效果评价[J].中国卫生质量管理,2014,21(3):25-27，34.

[4]Yuankai Shi.Cancer precision medicine in China[J].Precision Medicine in China, 2016,20-21.

[5]Qimin Zhan and Haili Qian.Opportunities and advantages for the development of precision medicine in China[J].Precision Medicine in China, 2016,6-8.

[6]E J Junor, D J Hole,C R Gillis. Management of ovarian cancer: referral to a multidisciplinary team matters[J].British Journal of Cancer, 1994 , 70 (2) :363-370

[7]贾子豫,符涛,步召德,等. 进展期食管胃结合部癌多学科协作诊疗1例[J].中国肿瘤临床,2016,43(1):42-46.

[8]孙海燕,潘战宇,张新伟,等. 40例多原发癌姑息治疗多学科会诊临床分析[J].中国肿瘤临床,2016,43(15):674-678.

[9]马克斯·韦伯. 经济与社会[M].北京：商务印书馆，1998.

[10]卫生部. 关于颁布《全国医院工作条例》的通知[Z].卫医字﹝1982﹞第5号.

[11]卫生部办公厅.印发三级肿瘤医院、三级眼科医院评审标准(2011年版)实施细则的通知[Z].卫办医管发〔2012〕144号.

[12]王虎峰,王鸿蕴. 关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[Z].中国医疗管理科学,2014,4(1):28-30.