DRGs国内发展现状及政策建议*

——董　乾　陈金彪　陈　虎　房耘耘

“疾病诊断相关分组”(Diagnosis-Related Groups, DRGs)诞生于20世纪60年代的美国[1]，后传入欧洲、大洋洲及亚洲地区，逐渐在世界范围内得到广泛应用[2]。20世纪80年代末，DRGs开始进入我国，并相继开展了一定规模的研究[3]。伴随深化医药卫生体制改革工作的不断推进，以及近期《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的颁布执行，DRGs的发展及应用步伐迅速加快。本文通过对DRGs在国内的发展、应用现状进行系统总结，简要归纳目前应用中的问题，并提出相应的政策建议，为DRGs在国内的广泛推广提供参考。

1　国内发展现状

1.1　引入

北京是我国第一个成功开发并系统应用DRGs的地区。1988年，北京市成立了医院管理研究所。该所随后在全国率先启动以北京10所大型综合医院为研究对象的DRGs研究，为国内DRGs工作的未来发展奠定了基础。

本世纪初，覆盖全民社会医疗保障制度的建立对科学的付费方法提出了更高要求。由此，北京医院管理研究所启动了按诊断相关分组预付费制度((Prospective Payment System based on DRGs)研究，即DRGs-PPS课题组，再次开展DRGs研究工作。2008年底，北京市对DRGs的研究完成了从借鉴国际经验到本土化的蜕变，研发出了一个适合于中国医疗机构诊疗模式和北京本地病案信息环境的DRGs分组器，命名为BJ-DRGs。同期文献检索和资料查询显示，除北京外，未发现其他省市或团队开展DRGs相关研究[4]。

表1基于DRGs医疗服务评价的三大维度指标

维度指标评价内容能力DRGs数量治疗病例所覆盖的疾病范围总权重数住院服务总产出(风险调整后)病例组合指数(CMI)值治疗病例的技术难度效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间安全低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率

1.2　应用

北京市卫生局将该研究成果应用到医院及临床重点专科评价中，取得了较好的反响。2011年，北京市人力资源和社会保障局在6家三级综合医院启动了DGRs付费试点工作，取得了初步成效。北京市医保自2011年起，使用BJ-DRGs分组规则，在6家三甲综合医院选择了108个DRGs组进行DRGs医保付费试点。试点以来， DRGs付费方式降低了个人负担额，且医院实行按病组结算均能获益，6家医院平均收益率为15.02%；其中，最高为18.12%，最低为10.71%，从医保基金角度看，DRGs付费的优势开始显现。相比按项目付费，病组付费使医保基金支付额稳定，且费用异常高的病例所占比例在逐步减少。总体来看，6家医院DRGs结算的病例住院费用得到了有效控制，且临床医生接受度高，医院、医生和医保间未出现明显对立情况。因此，北京市医保进一步扩大试点范围，在北京市三级医院进行300个DRGs组的医保付费试点。2012年4月，该 DRGs课题组被正式纳入北京市公共卫生信息中心(以下简称“信息中心”)暨北京市医院管理研究所管理，对BJ-DRGs分组器进行动态维护[5-7]。

1.3　推广

2010年2月，北京市卫生局在全国医管工作会议上介绍了应用BJ-DRGs评价医院的经验，受到部领导及全国同行的广泛关注。从2011年9月开始，当时的卫生部医管司先后组织培训，推广北京市DRGs的管理经验，培训范围覆盖全国32个省(区、市)的800多家三级甲等医院。2013年，北京市卫生局牵头组建跨省(区、市)协作组，推广DRGs管理方法。2015年初，国家卫生计生委医政医管局指定北京市公共卫生信息中心作为国家DRGs质控中心，开展全国DRGs研究与推广工作。以北京DRGs分组方案为基础，在国内首次公开出版发行了《CN-DRGs分组方案(2014版)》。北京市公共卫生信息中心承担国家DRGs质控中心职能，并向全国推广DRGs。2015年，国家DRGs质控中心网站开始运行，省级DRGs住院医疗服务绩效评价平台(试用版)启动，为各省(区、市)卫生计生委提供经验交流与业务培训[8]。

2011年，北京市DRGs-PPS预付制度试点改革后，由于当时我国没有统一的DRGs版本，全国各地出现多个DRGs研究团队。如：上海申康医院发展中心利用市级医院临床信息共享项目，即“医联工程”为基础，进行DRGs研发，主要侧重于医疗服务绩效评价，同时应用于申康发展中心管辖下的医院[9]；四川华西医院开发的DRGs更多地是应用于自身的绩效评价及薪酬发放[10]。

2　DRGs在国内的应用

在医药卫生体制改革不断深化的背景下，DRGs是一项重要的医疗管理工具。DRGs的基本功能是通过“风险调整”较为恰当地划分医疗服务项目，使得管理者在有限的管理幅度下能够较为全面和准确地把握不同医疗项目的特征、不同医疗服务提供者的绩效以及医疗资源消耗的分布情况。正因为如此，DRGs既可在微观的费用支付、服务单位绩效评价中应用，也可以在宏观的预算管理、资源分配和绩效管理政策中使用。近年来国内DRGs主要应用在以下三个方面：

2.1　在医疗服务评价中的应用

以BJ-DRGs为基础，现已开发出一套医院评价指标体系，从能力、效率和安全等方面对医院的医疗服务进行评价。此评价方法的优点在于来源信息是可采集的客观数据，客观性和可比性较好[11]。具体所涉及的维度和DRGs指标见下表1。

2015年，国家卫生计生委按照全国临床重点专科中期评估和审核验收的目标要求，应用国家DRGs质控中心CN-DRGs分组方案对90家医院上报的2010和2013年住院病案首页信息进行了分组和绩效分析，从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全3个维度对14个临床重点专科进行了评价。并计划于2017年仍采用DRGs的方法对重点专科的现状进行复评。

2.2　在医院绩效考核中的应用

北京市医管局运用DRGs指标对22家市属医院进行绩效考核，其将DRGs组的有效占比、CMI、效率指数、低风险组死亡等指标纳入考核指标。对各家医院设定了保持优势、弥补不足和引导发展的个性化DRGs指标，通过评价学科发展均衡性以指导医院发展。同时将保障DRGs数据来源的病案首页质量也纳入绩效考核指标。自2014年DRGs指标纳入绩效考核以来，已连续3年对22家市属医院进行绩效考核，市属医院及相关临床专科的医疗能力逐年提高[12-13]。

在将DRGs工具引入医疗机构日常监管方面，从2012年开始，云南省定期通过省卫生计生委网站向全社会公示全省二级以上医院的绩效评价情况，把日常监管的复杂问题简单化、简单问题具体化、具体问题数据化、数据问题实用化。上海市申康医院管理中心的绩效考核中开展了病种绩效分析，每季度向所有三级医院公布病种绩效情况；运用DRGs标准将诊疗病种进行详细分组，根据病种难度系数的高低确定疑难病种，并纳入考核体系[14]。

2.3　在医疗保险支付方面的应用

2013年，北京市卫生局在平谷区启动了新农合综合付费方式改革试点，收到了良好的效果，实现了医院收入不减，患者负担减轻，医保基金可控的目标[15]。2013年，云南省禄丰县率先开展DRGs试点，采用CN-DRGs分组版本，目前除玉溪、楚雄等已全面开展DRGs付费的地区外，省会城市昆明也将于年内启动DRGs付费改革试点[16]。广东省人民医院与广州市医保局合作，以课题形式开展DRGs医保支付探索，选取广州市部分二级、三级医院部分病种开展付费试点。2017年6月，广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市，以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院，3个城市的公立医院和3个省市级医院宣布同步开展以国家卫计委卫生发展研究中心的C-DRGs收付费系统为基础的试点工作。

3　建议

综合分析世界主要国家的经验，实施DRGs的相关政策环境和技术支撑条件，主要包括政策法规体系、组织机构体系、监督评估体系和数据信息支撑体系。实施DRGs必须主要解决以下几个关键问题，包括全国统一的DRGs分类系统及DRGs支付目录，合理的DRGs付费基准费率和权重，严格的医疗机构行为管理，严格的DRGs支付审查和审核。我国要进一步推广实施DRGs，建议从以下几方面开展工作：

3.1　完善顶层组织管理体系

开展DRGs相关工作应当坚持政府主导、分级负责、统一标准、横向可比、团队协作、动态维护、服务临床、多学科联合的原则。推行DRGs需要一个良好的运行机制来保障，目前顶层设计未明确，这是推行DRGs的最大障碍。

3.1.1 建立DRGs工作的专职领导机构 在国家层面建立“DRGs预付费制改革专项领导小组”，成员应涵盖国家卫生行政部门、人社部门、发改委、食药监总局、财政部等部门，承担DRGs的实施管理。主要负责：(1)组织和协调制定政策法规体系并监督执行，主要的政策法规体系包括医师管理相关制度、临床诊疗规范和临床路径、医药定价制度、三方谈判协商制度等；(2)制定DRGs预付费制改革的推进计划；(3)组织DRGs预付费制改革试点工作；(4)组织全面实施DRGs预付费制改革的准备工作；(5)统筹推进DRGs预付费制改革。

3.1.2 设立国家DRGs研发和质量控制机构 设立“国家DRGs研发和质量控制中心”，卫生计生行政部门、各级各类医疗机构和技术服务机构及其工作人员应是该机构的主要成员。具体承担：(1)研究制定或组织专家认定全国统一的疾病编码系统、病案质量标准规范；(2)研发和修订DRGs分类系统及分组信息系统(分组器)；(3)分析国际国内不同版本的DRGs体系，确定国家DRGs分组体系，并建立持续改进机制；(4)提出DRGs支付目录的建议；(5)针对全国统一或区域化的DRGs预付费基准费率和权重提出合理建议；(6)组织专家对相关信息软件进行认定。

3.1.3 建立DRGs的监督管理机构 成立“DRGs监督管理中心”，组织成立专业评估组织，建立专业评估监督体系，形成专业的评估机制。该机构主要承担：(1)通过委托机制，或组建专家团队，对医疗机构的DRGs分组数据包括病案首页质量、疾病编码等进行审查，借助医保基金付费的出发机制，保证分组数据的准确可靠；(2)对国家DRGs研发和质量控制中心建议的DRGs支付目录、DRGs基准费率、DRGs组权重进行审查，确定全国统一的DRGs支付目录，确定全国统一或具有区域差异的基准费率和权重，确保医保基金预算与支付的平衡；(3)组织由医保部门、医师、社会人士等组成的评价专家组，制定以医疗结果为导向的“医疗质量评估指标体系”，对医疗机构实施DRGs以后的医疗产出进行评价，作为付费和核减付费的依据；(4)审查医疗机构提出的特殊申报金额，如申报开展新技术产生的额外费用等；(5)逐步建立全国医疗成本核算机制。

3.2　确定国家级DRGs版本

DRGs的推广应用是一个系统性工程，需要长时间的研究开发，并且需要持续不断地更新与完善。版本繁多导致普遍适用性差，因此需要从根本上对版本进行统一。

依托现有工作基础，建立“国家DRGs研发和质量控制机构”或由卫生计生行政部门牵头，根据我国目前各DRGs分组系统的分组基础、适用性、推广性、国际化和实际应用情况，进行分析论证，提出最适用于我国国情的DRGs分组系统。由国家通过行政法规的方式发布统一的DRGs版本，作为全国各个地区推行DRGs的依据。通过行政法规统一国家DRGs分组的基础，包括病案首页数据来源、疾病编码系统、分组器、DRGs代码。各地区可在国家版本的基础上，结合应用对国家版本提出完善和补充建议，从而实现国内DRGs版本的一致性。

3.3　构建DRGs预付费制的定价机制

DRGs的定价涉及医保基金的平衡和费用增长速率的控制。相应的，现有的定价付费机制也应当进行调整，以适应DRGs的需要作为根本目的。

一是要确定DRGs支付目录。由研发和质控机构提出建议，医保部门予以确认，形成全国统一的DRGs支付目录。在此基础上，可根据不同地区情况实行全部实施或分步实施DRGs预付费制。二是对DRGs预付制的额外支付要建立原则。为防止医院降低服务标准，避免对新技术的应用和发展造成阻碍，在全国统一的DRGs支付目录基础上，需对额外申报支付的原则和范围进行定义，并建立审核机制。三是明确DRGs预付费基准费率和权重。由于我国地域差异性较大，应当采取“国家统筹、分区设定”的原则，制定区域化的DRGs预付费基准费率和权重。这种基准费率的确定和权重的选取应当考虑各地的社会经济状况、医保水平和卫生条件，应当建立起有区别、可调整的动态机制。四是建立价格谈判协商制度。卫生行政部门、医保基金管理部门和医疗机构三方，应建立协商机制， 确保DRGs的分组定价在经过协商后，能够得到各方的遵守。

3.4　建立医疗行为监管机制

DRGs的实施，可以激励医疗机构有效控制医疗资源的消耗，但必须防止过度控费，造成患者利益的损害。因此，需建立相应的约束机制。

一是要完善DRGs医疗行为管理制度。需要有针对性地制定医疗机构医疗行为管理的政策法规，主要的政策法规应包括医师管理相关制度、临床诊疗规范和临床路径，并据此进行监管。二是要建立分组数据审查机制。通过委托第三方，或组建专家库，随机抽取团队对医疗机构的DRGs分组数据包括病案首页质量、疾病编码等进行审查，借助医保基金付费的出发机制，保证分组数据的准确可靠。三是建立“医疗质量评估指标体系”。要抽调医保部门、医师、社会人士等组成的评价专家组，制定以医疗结果为导向的“医疗质量评估指标体系”，对医疗机构实施DRGs以后的医疗产出进行评价，作为付费和核减付费的依据，确保DRGs的收付费制度的可持续性。

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