双环法、Lejour法与垂直双蒂法治疗乳房下垂的疗效比较

魏虹，朱丽芳，汤铭，陈秋霞

（武汉科技大学附属天佑医院1.整形美容科，2.护理部，湖北 武汉 430064）

乳房作为女性的性征器官，挺拔的乳房既能增添女性的气质和形体美，还能营造良好的自信[1]。但有部分女性因各种原因出现乳房下垂，从而给日常生活和心理造成一定的困扰和痛苦，有的还会出现肩背部疼痛、乳房皮肤湿疹等症状[2]。为使该症状得以纠正，临床医师尝试了各种方法，如双环法、垂直双蒂法、Lejour法等，但都有相应的优势和一定的局限性，乳房轻、中度下垂可经隆胸或双环法得以改善，若下垂程度重，其治疗就显得相对棘手。本研究通过对比双环法、Lejour法及垂直双蒂法在乳房下垂治疗中的效果，探讨其在乳房下垂治疗中的临床应用价值。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2015年3月-2017年2月在武汉科技大学附属天佑医院诊治的67例乳房下垂患者为研究对象，依据治疗方案不同，将其纳入双环组23例，Lejour组26例，垂直双蒂组18例。年龄21～43岁，平均（34.61±6.87）岁。其中有过生育哺乳史58例，未生育者9例。患者术前完善相关检查无手术禁忌证。3组患者在年龄、生育史和乳房下垂严重程度等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。根据Regnault分级，乳房中、重度下垂的分别为45和22例，其中双环组中、重度分别为15和8例，Lejour组分别为16和10例，垂直双蒂组分别为14和4例。手术由同一组熟练掌握3种手术方式的医生完成。

1.2　方法

1.2.1双环法①术前设计：患者取坐位或站立位，充分暴露胸部。首先以双侧乳头为轴心各画出3～4 cm直径的圆，定为内环，再离此环2～3 cm处画出外环，依据患者乳房大小及下垂程度设定直径，并根据实际需求设计相应形状，一般上部取重新设定乳晕位置的上缘，下部则为乳房下皱襞距锁乳线6～7 cm处，内外侧则依乳房大小确定，此即完成双侧乳晕周围2个环形相嵌切口的标记。②手术方法：气管插管全身麻醉起效后，从设定位置开始切开皮肤，再将两环间的表皮予以剥去而形成真皮环。再向内进行分离直至乳腺组织，此时应小心锐性剥离乳腺包膜和皮下组织，直至外环皮肤收紧后能无张力与内环乳晕对合。为保证术中乳腺组织的切除范围，依据术前评估结果，采取梭形方式顺真皮环的内、外、上方向操作，使乳房基底中下部腺体呈锥形而保留，再将其缝合固定于相应部位。双侧操作完毕，观测评估双侧乳房大小及对称性。对于外环皮下组织，笔者通过采用荷包缝合来有效缓解缝合张力而促进愈合，再依据解剖逐层缝合，并放置引流管利于术后引流。

1.2.2Lejour法①术前设计：患者取站立位，通过原乳头和锁骨中点做一直线，取乳房下皱襞线与该直线的交点即为新乳头所在位置，以此点为中心，画出一直径5 cm的乳晕周缘线，该周缘线最高点与锁骨中点有19～22 cm距离。再从新设定乳头上方2 cm为顶点画一弧线，其底边与乳晕圆保持在1 cm左右距离，范围即为囊括乳头乳晕14～16 cm。圆弧开口大小应根据乳房体积、下垂程度决定，也就是乳晕区真皮腺体蒂的宽度，若患者乳房肥大且下垂明显，则该开口也越大。②手术方法：气管插管全身麻醉起效后，先用止血带结扎乳房根部使其保持一定张力，依据具体需要将乳房基底和浅筋膜层注入肿胀液。依据术前设计范围，皮肤切开后，完整去除乳头乳晕以外部位表皮，并将真皮保留，由外向内逐层剥离乳腺组织到达下皱襞处，直至锐性剥离到乳房基底。从胸大肌筋膜剥离出乳腺组织基底，并完整保留胸大肌筋膜。若下垂患者伴乳房肥大，其操作内容不仅囊括切除相应乳腺及脂肪组织，还需在胸大肌上缝合固定保留的腺体及组织，其位置应在乳线和胸乳线间的第2肋水平。乳头、乳晕瓣做适当上提，并根据需要修整乳房基底径。由内向外依次缝合切口，为达到促进术后皱襞处更好更快成形的目的，可于该处放置引流管。皮肤缝合时，力求无张力缝合以期达到术后乳房瘢痕更小。

1.2.3垂直双蒂法①术前设计：首先是新乳头位置的选定，先通过原乳头和锁骨中点做一直线，再从胸骨切迹中点引出一条外下斜线，长度控制在18～22 cm，两条连线的交点即作为被选定乳头位点，依据该位点设计直径5 cm的圆即为新乳晕。乳房内外侧皮瓣的设计：先标记出乳房下皱襞线，内外侧则分别至腋前线和胸骨旁线。在新乳晕下方标记5～7 cm垂直双蒂宽度，并于乳头下方乳房下皱襞处保留一三角形缓冲带。同法设计对侧。②手术方法：气管插管全身麻醉起效后，先用止血带结扎乳房根部使其保持一定张力，在乳晕下方完成垂直双蒂乳头、乳晕皮瓣的制作，范围以6～7 cm适宜。移去止血带，选定第4肋水平在锁骨中线解剖位置，将乳头、乳晕予以缝合。将乳房内、外侧皮瓣浅筋膜进行分离，再将乳房下方及两侧多余组织予以切除，依据乳房情况修剪以便于塑形。从设定位置切开皮肤后仔细分离至乳腺包膜，再从多方向剥离至腺体基底部边缘，将分离形成的腺体瓣提向内上方，旋转后与垂直下蒂一起在胸肌筋膜、乳晕下方进行固定，完成可旋转移植皮瓣制作。乳房皮肤切除后，将乳晕下方下皱襞处2.5 cm大小的三角形皮瓣置于乳房内外侧皮瓣间。最后逐层缝合切口重塑乳房，于两侧乳腺组织基底边缘各放置一根负压引流管。

1.3　统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组比较用方差分析，两两比较用LSD-t检验，计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　3组患者术后观察指标比较

3组患者温哥华瘢痕评分比较，经方差分析，差异有统计学意义（P ＜0.05）。3组患者满意度比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P ＞0.05）。3组患者术后并发症发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2　3组患者术前与末次随访观察指标比较

术后随访0.5～1.0年，末次随访时3组乳房形态与术前相比效果明显（P ＜0.05），而3组术前和末次随访效果比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。末次随访时3组乳头乳晕感觉与术前比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），3组乳头乳晕感觉比较，经方差分析，差异无统计学意义（P ＞0.05）。说明3种手术方式对患者的手术效果无明显影响。见表2。

2.3　3组患者手术前后经典图片

3种手术方法均可显著改善乳房下垂情况，达到乳房塑形的目的。Lejour法治疗后乳房形态更好，瘢痕更小，且依旧有泌乳功能。而垂直双蒂法疤痕最为明显。见图1～3。

表1　3组患者术后观察指标比较

表2　3者患者术后随访结果比较

图1　双环法

图2　垂直双蒂法

图3　Lejour法

3　讨论

双环法有效地保护患者乳房血供和神经，而且尽量将乳腺导管及中央蒂的损伤降到最低，使患者依旧有泌乳功能[3]，其主要通过收紧皮肤、上提乳房等操作完成手术，术后恢复快。但其主要切除乳房部分腺体，而未切除相应皮肤，从而导致塑形效果没有垂直双蒂法明显[4]。因此，笔者认为该术式适用于乳房下垂伴或不伴轻中度肥大、有妊娠泌乳需求，以及期盼切口瘢痕尽可能隐蔽的年轻患者。但双环法手术过程中，游离范围要适中。因游离过多则会对剩余乳腺组织血供产生影响；而过少则可致拉拢缝合内外环时产生张力，甚至还可引起乳晕环形瘢痕增生[5]，本组1例术后出现乳晕局部缺血，考虑术中缝合过紧所致，经对症治疗后恢复血供。双环法对因乳房重度肥大引起的乳房下垂者，若过多切除势必造成乳头乳晕区缺血，严重时发生坏死，甚至不能保证乳房外形重塑效果。而垂直双蒂法则能解决此问题，该法不仅能灵活控制切除乳房下部腺体量，还可根据实际需要将下垂的乳头、乳晕向上移动[6]。此外，垂直双蒂亦有较灵活的活动度，使术后乳头、乳晕处的血供得以维持[7]。本组1例患者术后出现乳房脂肪液化，经换药后治愈，1例患者表现为乳晕缺血，其症状经积极对症治疗后消失。随着术式的改进，操作方法的规范，该术式术后并发症也将降低[8]。其弊端在于术后乳房遗留的倒T型瘢痕，而且可能损伤乳腺导管从而对泌乳功能产生影响，因此尚未生育或者有妊娠泌乳需求患者，应避免选择该术式。Lejour法是垂直切口上蒂瓣法的一种，其在欧洲推荐用于巨乳症患者的治疗[9]，该方法优势在于通过稳固的乳腺组织悬吊，使得术后乳房表面皮肤受力均衡，降低乳房下极皮肤受压而致凸问题[10]，同时还保留泌乳功能。但该术式术后暴露出乳房下极形成一定长度瘢痕，下皱襞处还可有“猫耳”畸形等问题[11]。针对其情况术中尽可能削薄[12]，并上移下皱襞，必要时可至10 cm。此外，应加强对新乳晕周径的考虑，多控制在14～16 cm范围[13]。笔者认为Lejour法适用于中、重度乳房下垂而无乳房肥大，巨乳伴或不伴乳房中度以下下垂者，同时希望术后瘢痕不明显及有妊娠泌乳需求者。

通过比较3种手术方式治疗乳房下垂，发现均能改善乳房症状，达到乳房塑形效果，且患者较满意，术后并发症发生率低，但Lejour法治疗后乳房形态更好，瘢痕更小，且依旧有泌乳功能。临床医师应依据患者不同需求，选择合适的手术方式。

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