阴道分娩疼痛变化趋势及其影响因素分析*

江秀敏，黄欣欣，金丽珠，陈雪周，卞燕，王武兰，张玲玲，俞秀玲，俞晓燕

（福建医科大学附属福建省妇幼保健院 1.护理部，2.信息科，3.产房，福建 福州 350001）

近几年来，全球的剖宫产率呈攀升趋势[1-3]。我国实行全面二孩政策后，疤痕子宫再次妊娠的安全隐患日益凸显，减少首次剖宫产率成为亟待解决的问题。对分娩疼痛的恐惧是导致高剖宫产率的主要原因，分娩疼痛体验是拒绝下次试产的重要因素[4-6]。国内外对阴道分娩不同时间点疼痛值分布的报道甚少，未见对疼痛部位及性质的文献。本研究探索全产程疼痛的变化趋势，为制定分娩期疼痛干预策略提供参考依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2015年10月-2016年3月于福建医科大学附属福建省妇幼保健院产房待产的孕妇222例，从产妇进产房待产，即宫颈口（宫口）扩张1～2 cm开始观察，调查其分娩疼痛情况、疼痛性质和部位，并追踪至分娩后1 h。纳入标准：单胎足月妊娠、年龄20～34岁；知情同意，自愿参加本研究、能独立完成答卷者。排除标准：产程中使用药物镇痛、存在严重的妊娠并发症或合并症者、在分娩中转为剖宫产及拒绝参加本研究者。

1.2　研究方法

1.2.1问卷调查参考文献后自行设计问卷，经咨询4名专家，预调查75例产妇后确定。问卷内容包括：①一般情况：包括年龄、学历、孕周、胎产次、体重、职业、性格、月收入、居住地、是否痛经及孕期精神状态等；②妊娠情况：包括是否规律产检、接受孕妇学校教育、妊娠并发症或合并症及过分关注胎儿性别等；③产程情况（助产士填写）：是否陪伴分娩、胎膜早破、使用缩宫素、待产采取的体位、胎方位、各产程时间、阿普加评分、阴道裂伤及产后出血量（2 h）等；④分娩疼痛程度、部位及性质。⑤回顾最痛点：产妇分娩后1 h让其回顾分娩最痛的时点。经过信度检验，该问卷重朗巴赫系数为0.812，分半信度为0.876，提示该问卷效度、信度良好。正式调查共发放问卷235份，剔除不符合要求的问卷，回收有效问卷222份，有效应答率为94.47%。

1.2.2疼痛判断标准疼痛程度评价采用视觉模拟评分法（visual ananlogue scale，VAS），以一条100 mm的直线图，一端标有0表示无痛，另一端标有10表示最痛[7]。将疼痛分为无疼痛：0分、轻度疼痛：l～3分（10～30 mm）、中度疼痛 ：4～6分（40～60 mm）及重度疼痛：7～l0分（70～100 mm）。助产士分别在产妇宫口扩张1～2 cm（潜伏期）、3～4 cm（活跃早期）、5～6 cm（活跃中期）、7～8 cm（活跃晚期）、9～10 cm（宫口开全）及分娩时（胎头着冠）等6个时间点的宫缩间歇期，指导产妇在问卷中VAS评分图上表达疼痛值及选择疼痛部位和性质。

1.3　统计学方法

数据分析采用EpiData 3.1和SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验或单因素方差分析，两两比较用LSD-t检验，计数资料以构成比（%）表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　产妇一般情况

222例产妇平均年龄（27.27±3.91）岁、孕（39.15±1.26）周；初产妇占68.9%、经产妇占31.1%；产妇学历初中及以下9例（4.1%）、高中及中专38例（17.1%）、大专68例（30.6%）、本科及以上107例（48.2%）。

2.2　产妇产程中宫口扩张不同程度的VAS评分比较

本调查显示，随着宫口扩大，产妇的疼痛评分升高，直到宫口开7～8 cm时达峰值，维持至宫口开全，在分娩时疼痛值下降。经方差分析，产妇宫口扩张不同程度的VAS评分比较，差异有统计学意义（F=179.405，P=0.000）。见图1。

患者宫口扩张1～2 cm时段VAS评分为（4.478±1.854）分，扩张3～4 cm时段VAS评分为（6.453±1.842）分，扩张5～6 cm时段VAS评分为（7.776±1.635）分，扩张7～8 cm时段VAS评分为（8.727±1.443）分，扩张9～10 cm时段VAS评分为（8.758±1.687）分，分娩时段VAS评分为（8.033±2.099）分。患者宫口扩张1～2 cm与3～4 cm时段VAS评分比较，差异有统计学意义（t=10.990，P=0.000），患者宫口扩张3～4 cm与5～6 cm时段VAS评分比较，差异有统计学意义（t=7.400，P=0.000），患者宫口扩张5～6 cm与7～8 cm时段VAS评分比较，差异有统计学意义（t=5.800，P=0.000），患者宫口扩张7～8 cm与9～10 cm时段VAS评分比较，差异无统计学意义（t=0.087，P=0.867），患者宫口扩张9～10 cm与分娩时段VAS评分比较，差异有统计学意义（t=3.885，P=0.000）。

2.3　产妇产程中宫口扩张不同程度的疼痛部位、性质与程度分布

本研究显示，分娩期产妇宫口开4 cm前（1～2 cm、3～4 cm）疼痛以中度疼痛为主，宫口开4 cm后（5～6 cm、7～8 cm、9～10 cm及分娩时）以重度疼痛为主，两者疼痛程度比较，差异有统计学意义（χ2=554.750，P=0.000），产程中疼痛部位主要在腹部，其次腰部、分娩时主要在会阴肛门处。疼痛性质宫口扩张期以压榨性及痉挛性痛为主，分娩时以撕裂样痛为主。见表1。

2.4　产妇不同因素下各宫口扩张期的VAS评分比较

患者有无妊娠合并症/并发症在宫口开9～10 cm时段的VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），患者有无陪伴分娩在宫口开7～8 cm和9～10 cm时段的VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），患者有无使用缩宫素在宫口开3～4 cm时段的VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2和图2～4。

图1　产妇产程中宫口扩张不同程度的VAS评分比较

表1　产妇宫口扩张不同程度的疼痛程度、部位与性质分布情况　[n =222，例（%）]

表2　不同因素下各宫口扩张期的VAS评分比较　（分，±s）

表2　不同因素下各宫口扩张期的VAS评分比较　（分，±s）

?

续表2

图2　有无妊娠合并症/并发症产妇宫口扩张不同程度的VAS评分比较

图3　有无陪伴分娩产妇宫口扩张不同程度的VAS评分比较

图4　有无使用缩宫素产妇宫口扩张不同程度的VAS评分比较

3　讨论

3.1　分娩全产程疼痛值的分析

本研究显示，从潜伏期到整个活跃期，随着宫口扩大，产妇疼痛值上升。潜伏期产妇以中度疼痛为主（62.61%），疼痛值低于其后的所有时段，高于汪有新等报道的潜伏期中度疼痛的比例（45.6%）[8]。活跃早期疼痛仍以中度疼痛为主（66.22%），其疼痛值低于其后的时段，与柳慧等认为89.5%阴道分娩产妇进入活跃期时疼痛最剧烈的报道不尽相同[9]。活跃中期疼痛则以重度疼痛为主（62.16%），但其疼痛值仍低于宫口开7～10 cm时段，而与分娩时的疼痛值无差异；活跃晚期直至宫口开全是整个产程中产妇疼痛最剧烈的时段，两个时段之间无差异，其重度疼痛占82.88%、81.98%，不同于吴味辛报道认为宫口开全，产妇全神贯注加腹压用力，产痛已成为次要[10]。分娩时产妇疼痛仍以重度疼痛为主（69.37%），但其疼痛值低于宫口开7～10 cm时段，与活跃中期疼痛持平。

本研究同时追踪产妇分娩后1 h对产程中最痛点的回顾显示：最痛点在潜伏期、活跃早期、活跃中期、活跃晚期、宫口开全、分娩时的分别占0.90%、8.56%、22.07%、31.08%、33.79%及3.60%。数据显示，回顾分娩疼痛最痛时段仍在活跃晚期和宫口开全期。表明分娩后回顾最痛点与产程中感受相近，这与柳慧等报道一致，其对产后42 d产妇记忆疼痛值的调查表明，经阴道分娩的产妇对疼痛值的记忆不会随时间的推移而改变[9]。

3.2　分娩全产程疼痛部位及性质的变化

本调查显示，在潜伏期及活跃早、中期产妇以腹部及腰部疼痛为主，疼痛性质主要表现为压榨性和痉挛性疼痛，这可能与子宫收缩导致子宫血管收缩引起子宫缺氧有关，如果此时产妇多采取平卧位，增大的子宫压迫，使子宫缺氧加重而致腹部疼痛加剧及压迫腰骶部疼痛，同时宫口扩张刺激了盆壁神经，导致后背下部疼痛；在活跃晚期及宫口开全产妇以腹部及会阴肛门疼痛为主，其性质主要表现为压榨性和撕裂样疼痛，可能的原因是此阶段宫缩加剧，宫口扩张迅速导致会阴肛门牵扯感，同时由于胎头的下降压迫骨盆底组织，使阴道黏膜皱壁展平加宽了分娩产道及肛提肌向两侧扩展，肌纤维拉长，肌束分开，会阴体被动伸展、变薄所致[11]。在分娩时产妇则以会阴肛门疼痛为主，其性质主要表现撕裂样疼痛，可能因胎头着冠，阴道口的极度扩张，压迫会阴肛门部及胎儿即将娩出，所致的撕裂样疼痛。以上与马亿选等报道有所不同，其认为宫口开全至胎儿娩出，产妇表现为刀割样尖锐剧烈疼痛，疼痛部位均集中在阴道和会阴部[12]。

3.3　分娩疼痛的影响因素

本研究表明，产程中实行陪伴分娩的产妇，分娩疼痛减轻。可能与产程中家属的鼓励安慰陪伴分娩和助产士的守护，减轻了产妇紧张焦虑情绪，减少其孤军无助感，顺应了产妇的心理需求，增强了产妇对自然分娩的信心有关，使其分娩疼痛值低于非陪伴分娩者；产程中使用缩宫素的产妇分娩疼痛值也较低，可能因使用缩宫素过程也有专人观察和守护，相当于陪伴分娩作用，另外也可能与缩宫素的使用，缩短了分娩产程，增加了产妇尽快结束分娩的期望有关。

3.4　建议制定分娩期疼痛的临床干预策略

分娩疼痛已成为人们广泛关注的问题。美国疼痛学会1983年就提倡将疼痛作为人的生命征对待[13]。分娩疼痛有别于其他病理性的疼痛，其不仅限于腹部，会放射至腰骶部、会阴等处，是导致产妇分娩不良体验及高剖宫产率的主要因素。因此，有针对性地缓解分娩疼痛，成为助产士产程护理的关键。世界卫生组织建议采用非药物性分娩镇痛减轻产妇分娩疼痛。报道显示，采用转移注意力、背部按摩、陪伴分娩、分娩球配合自由体位、拉玛泽分娩法、舒适的待产及分娩体位等，能够帮助产妇减轻或缓解分娩疼痛[6，14-15]。国内曾有学者研究待产-分娩-产后恢复于一体的家庭式分娩模式，研究组产妇的第一、二产程和总产程时间；产时出血量；阴道助产率等均较对照组减少，但是目前我国尚未建立系统规范的分娩期疼痛干预模式[16]。建议利用本研究结果，针对分娩疼痛变化规律，探索并建立、完善适合我国国情的分娩期疼痛干预模式，有的放矢的对产程中不同时段的疼痛程度、部位及性质进行医学干预与人文关怀，帮助孕产妇改善分娩体验，促进阴道分娩成功率；同时进行多中心临床实验对照研究，进一步验证分娩疼痛干预效果。

分娩疼痛是导致高剖宫产率的主要原因，寻找有效解决途径成为亟待解决的社会问题。本研究显示，分娩期产妇疼痛以中重度疼痛为主，产程过程产妇疼痛值呈上升趋势，宫口扩张7～8 cm时段最痛，持续至宫口开全，分娩时下降。产程中疼痛部位主要集中在腹部，其次为腰部；分娩时主要在会阴肛门处。疼痛性质以压榨性痛及痉挛性痛为主，其次为撕裂样痛，在分娩时以撕裂样痛为主。疼痛值的升高，不同程度上增加了产后出血量。建议在临床开展针对性的干预措施，并通过进行多中心临床实验对照研究，探索适合我国国情的分娩期疼痛干预模式，以促进母婴健康。

参 考 文 献：

[1]MONE F, HARRITY C, TONER B, et al. Predicting why women have elective repeat cesarean deliveries and predictors of successful vaginal birth after cesarean[J]. Int J Gynecol Obstet,2014, 12(1): 67-69.

[2]徐静, 马彦彦, 高群, 等. GT-4A导乐分娩镇痛工作站在潜伏期分娩镇痛中的临床效果研究[J/CD]. 中华临床医师杂志: 电子版, 2013, 7(5): 2217-2219.

[3]HU Y, TAO H, CHENG Z. Caesarean sections in beijing, chinaresults from a descriptive study[J]. Gesundheitswesen, 2016, 78(1):e1-5.

[4]SHI Y H, JIANG Y, ZENG Q Q, et al. In fluencing factors associated with the mode of birth among childbearing women in Hunan Province: a cross-sectional study in China[J]. BMC Pregnancy and Childbirth, 2016, 16: 108.

[5]PANG M W, LAW L W, LEUNG T Y, et al. Sociodemograp hic factors and pregnancy events associated wi th women who declined vaginal birth after cesarean secti on[J]. Eur J Obst et Gynecol Reprod Biol, 2009, 143(1): 24-28.

[6]黎丹娜, 张贤, 陆虹, 等. 初产妇分娩期望和分娩体验的比较[J].中国妇幼保健, 2013, 28(1): 29-32.

[7]WOODFORDE J M, MERSKEY H. Some relationships between subjective measures of pain[J]. J Psychosom Res, 1972, 16(3):173-178.

[8]汪有新, 柳英. 产妇分娩疼痛程度的相关因素及其对产程的影响[J]. 华南国防医学杂志, 2014, 28(5): 463-466.

[9]柳慧, 林雪梅, 冷冬梅, 等. 不同分娩方式的孕产妇对分娩疼痛的预期值与实际经历的调查[J]. 四川大学学报(医学版), 2010,41(2): 362-365.

[10]吴味辛. 无痛分娩专题讨论.提高对无痛分娩的认识[J]. 实用妇产科杂志, 1997, 13(3): 118-119.

[11]谢幸, 苟文丽. 妇产科学[M]. 第8版, 北京: 人民卫生出版社,2013: 168-173.

[12]马亿选, 贾明睿. 无痛分娩的临床应用及其相关争议[J]. 实用医药杂志, 2004, 21(12): 1132-1134.

[13]American Pain Society Quality of Care Committee. Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain[J]. JAMA, 1995, 274(23): 1874-1880.

[14]万跃红, 吴娜, 庄薇, 等. 分娩球配合自由体位助产对初产妇产痛、分娩控制感及妊娠结局的影响[J]. 中华护理杂志,2013, 48(9): 793-796.

[15]方静. 非药物镇痛在自然分娩产妇中的应用[J]. 中国民康医学,2016, 28(13): 52-54.

[16]周昔红, 李乐之. 家庭式分娩模式的临床应用[J]. 中国现代医学杂志, 2010, 20(8): 1237-1239.