链式分层管理在社区糖尿病前期患者管理中的运用研究

陈运香 陈雪蕾 秦云山

【摘 要】目的：探索链式分层管理模式在糖尿病前期患者管理中的运用效果。方法：选择在我院门诊体检符合糖尿病前期患者120例为研究对象。根据居住社区不同分为对照组60例，观察组60例。观察组运用链式分层管理对患者进行逐层教育及管理，对照组给予常规教育及管理。比较两组患者受教育及管理前后患者的治疗依从性、糖尿病防治知识知晓率、主要代谢指标控制情况。结果：观察两组患者的观察指标，可以明显的发现观察组患者在糖尿病的知识知晓率上面要更高一点，在依从性和主要代谢指标控制方面都是观察组要较优。结论：链式分层管理能提高糖尿病前期患者的治疗依从性，有利于各项代谢指标的控制，同时还能有效增强患者患者对于糖尿病防治知识的了解，是对糖尿病前患者有效的管理方法。

【关键词】糖尿病前期；链式分层管理；社区管理；健康教育

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）08-0022-02

糖尿病前期（Pre-diabetes Mellitus，PDM），是指糖代谢正常和糖尿病之间的糖代谢异常状态，包括了空腹血糖调节受损及糖耐量低减两种状态、或两者合并的状态〔1〕。经过数据对比研究发现，每年大约有十分之一的患有此两种糖尿病前期症状的患者会进展成为糖尿病〔2〕。也就是说，糖尿病前期患者会有很大可能性进展成为糖尿病患者。已有大量研究证实，糖尿病前期患者如果能够有效调节自己生活方式，并且加强自我管理，能有效达到控制糖尿病前期进展成为糖尿病的效果[3-4]。链式管理是以一个个环节为管理对象，以保持每个环节的有效连续性为管理目的的管理活动〔5〕，在本研究当中，我们通过有效利用链式管理，将社区--医院的资源有效整合，同时对糖尿病前期患者情况进行系统评估，根据患者情况进行分层，实施医院与社区对接的链式分层教育，连续性管理即“链式分层管理”。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年1月-2017年5月我院收治的120例糖尿病前期患者，女58例，男62例；研究对象纳入标准：①符合糖尿病前期患者的标准；②在叠彩社区或秀峰社区居住时间>2 年；③签署“知情同意书”，自愿参与。按照其居住的社区不同分为对照组及试验组，每组60人。两组在性别、年龄、生化指标及其他方面进行比较，无统计学意义，总体上本次实验两组患者都符合实验要求。

1.2 研究方法

两组干预治疗相同，以健康指导、改变不良生活方式、饮食、运动及降糖为主。两组均在不同社区建立社区信息档案。档案信息的具体内容要涉及到本次实验对象的基本信息，患者检查的结果，自我管理情况。

1.2.1 对照组

患者参加医院组织的糖尿病前期大课堂，和观察组一样由医院糖尿病专科护士负责授课。系统学习糖尿病前期基本知识及糖尿病的预防，重点讲解糖尿病前期有效自我管理的方法，通过知识的详细讲解让糖尿病患者能有效了解糖尿病前期知识。常规每6个月复诊1次，填写随访记录卡。

1.2.1 观察组

1.2.1.1 链式管理模式 链式管理法是最高管理层通过主导工序对其相关联的各工序实施横向的“递次”的间接管理[5]。链式管理方法相较于传统的管理方式更加强调逻辑的程序性，它主要由此次的最高管理者作为本次管理的主导，对相关联的其他程序进行一个间接管理，实现管理效果最大化。本次管理模式中，由资深糖尿病教育护士担任最高管理者，社区慢病管理护士作为主导者，其余为观察组社区糖尿病前期患者及家属。三级医院糖尿病教育护士负责对患者进行第一期健康教育，同时负责对社区护士进行培訓及专科管理能力提升，并负责对观察组患者教育前后糖尿病知识、患者血糖、血脂、糖化血红蛋白水平及体重的评估。

1.2.1.2 分层管理的实施 使用自制的糖尿病前期患者评估表对患者进行分级①有糖尿病调节受损史（IGT和IFG）者；②肥胖及超重者；③有糖尿病家族史者；④妊娠糖尿病患者的妇女；⑤有高血压和心脑血管病变者；⑥有高密度脂蛋白胆固醇降低。一级管理对象：在以上标准中只有选项①者；二级管理对象：除选项①以外还有②、③、④；三级管理对象：在一、二级管理的基础上，还有⑤、⑥任何一项者。在本研究的观察组60例患者中，一级管理24例，二级管理26例，三级管理10例。

（1）一级管理对象 为单纯的糖尿病前期患者。管理方法：患者参加医院组织的糖尿病前期大课堂，在课堂之上对糖尿病前期患者进行糖尿病前期知识的普及，并且要及时告知患者如何进行自我管理，将此次课堂的重点工作放在如何去改变糖尿病前期患者的不良生活方式，有效的控制糖尿病前期患者进展成为糖尿病。在饮食控制方面，需要护理人员运用食物模型指导合理饮食，指导患者用运动APP进行科学的运动。

（2）二级管理对象 为糖尿病前期中危组。管理方法：这一级别的糖尿病前期患者不但要在前期给予糖尿病前期知识的普及，还应该有效的让其接受系统的控制体重、体重指数护理行为教育，采用小组教育确保每一组患者都能够有效接受此种管理方法，并且能够将护士教授的方法应用到自己的日常生活当中。在此次讲解过程当中要为患者设置一些具体的教育目标，例如体重控制的饮食调节、运动计划等，同时鼓励其有血缘关系的家属及配偶共同参加学习及患者的管理过程，以增加患者家庭及社会支持。针对患者日常不良的生活习惯的行为，要因人而异给予患者最为合适的干预措施，让患者能够更加高效的接受此次讲授内容。

（3）三级管理对象 为糖尿病前期的高危组，指伴有脂代谢异常、高血压、高尿酸及心血管疾病或其他慢性病患者。管理方法：患者除参加医院的糖尿病前期基础知识教育外，还接受一对一的自我管理教育，增加心血管疾病相关知识的教育及技能的培训，同时关注患者治疗依从性。每3个月复诊1次 ，要根据患者所反映的不同情况给予具体指导。在对患者监督方面，要及时监督患者落实正确的自我管理措施，直至达到理想目标。

1.2.3 观察指标

评价指标： ①采用自行设计的糖尿病知识问卷对糖尿病前期人群进行调查，了解其对糖尿病知识的知晓率：主要考核糖尿病基本知识及养成良好行为习惯两大方面的知识。问卷采用单项选择题的形式，共20题，基本知识15题，行为习惯5题，每题一分，见表1。

1.2.4 统计分析用SPSS16.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（ ±s）表示，采用两独立样本的t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组糖尿病前期患者掌握疾病相关知识及治疗依从性的比较 见表1。

2.2两组糖尿病前期患者血糖、血脂代谢指标比较 见表2 。

3 讨论

3.1 社区链式分层管理可提高糖尿病前期患者对糖尿病的认知度 通过不同的干预方式对比可以发现，在进行不同的健康管理之后，观察组的糖尿病前期知识掌握程度较观察组明显的提高。同时从表1的调查还发现，糖尿病前期患者常常对糖尿病前期的相关知识存在认知不足的情况，不知道自己是糖尿病的高危人群，忽视简单有效的自我干预措施，从而导致这该人群很容易终转化为糖尿病患者。通过初步的教育及社区常规管理，可以提高患者对糖尿病前期的认识，但实施 “链式分层管理”，构建了连续、动态、个体化的教育管理模式，能更明显的提高教育的实效性，促进患者健康生活方式的建立，主动参与自我健康管理，同时链式管理强化了社区全科护士健康教育及健康管理能力，整体来说链式管理方式对于糖尿病前期患者有着很大作用，可以帮助糖尿病前期患者降低发生糖尿病的风险。

3.2链式分层管理有利于糖尿病前期患者各项代谢指标的控制 糖尿病前期患者如果能够给予适当的管理，可以明显降低患者的治疗费用，也能够有效避免糖尿病前期转化为糖尿病〔6〕。在我国糖尿病患者数量跃居世界首位，特别是糖尿病前期患者常常因为认知不足，没有合理改善自己的生活习惯，最终导致糖尿病前期转化为糖尿病〔7〕。而链式分层管理可以为为糖尿病前期患者提供链式分层管理和连续性服务，可以根据患者高危因素的实际情况出发，从源头上分级、分阶段、全程管理。从表2研究结果来看，通过2年链式分层管理，观察组患者对糖尿病知识知晓情况、治疗依从性明显提高外、各项生化指标的控制效果均明显高燕对照组，尤其是可以使血糖得到有效的控制。糖尿病前期是糖尿病发展的关键阶段，在此阶段如果能及时采取干预措施，就能有效阻止糖尿病以及各种代谢紊乱现象发生。

通过医院与社区的链式对接，通过培训提高社区全科护士的教育及管理能力，充分利用社区卫生服务站点的优势，根据糖尿病前期患者的不同情况进行分层管理，有效了预防糖尿病的病发，赢得患者的满意，值得进一步推广。

参考文献

[1]中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中国实用内科杂志，2018，（04）：292 -344.

[2]纪立农.大力开展转化医学研究促进糖尿病防治指南的落实，努力实现国际糖尿病联盟全球糖尿病防治10年规划[J].糖尿杂志，2012，1（1） ： 2.

[3]Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013，310（ 9） ： 948-959.

[4]Mello VD，Lindstrom J，Eriksson J，et al. Insulin secretion and its determinants in the progression of， impaired glucose tolerance to type 2 diabetes in impaired glucose- tolerant individuals： the finnish diabete sprevention study[J].Dia Care，2012，35（ 2） ： 211-217.

[5]史超，袁燕.社區家庭医生糖尿病链式分层管理的血糖控制情况及其影响因素分析[J].山东医药，2015，（8）：60-62.

[6]吕明月，刘玉红 .知己健康管理对糖尿病前期人群干预效果评估[J].中国慢性病预防与控制，2014，22（6）：763-764.

[7]张莉莉，段宝凤，张玉红，胡梦蝶，黄彤萍. 糖尿病前期不同干预方式的研究进展[J]. 糖尿病新世界，2018，（23）：194-196.

科研项目：

2016年广西高校中青年教师基础能力提升项目（KY2016YB317）

2016年广西医药卫生自筹经费计划课题（Z2016401）