腹腔镜治疗急性坏疽穿孔性阑尾炎的体会

郝民强，朱桂祥，顾孝干，曹晓龙

（江苏省中西医结合医院普外科，江苏 南京 210028）

在急性阑尾炎的类型中坏疽穿孔性阑尾炎是一种重型的阑尾炎，主要发生原因是阑尾管壁出现坏死的现象，造成阑尾炎腔内有大量脓液存在，同时内压升高，阑尾壁血液循环遭到障碍，血液循环不通畅，最终导致阑尾穿孔。而穿孔主要发生于阑尾尖端及根部，随着感染范围的扩散甚至可引起急性弥漫性腹膜炎，给患者身心带来了巨大的痛苦。随着医疗科技的发展及医疗水平的不断提升，临床上已广泛行腹腔镜阑尾切除术为患者进行治疗。与开放阑尾切除术相比，腹腔镜阑尾切除术更占优势，同时腹腔镜阑尾切除术具有创伤小，恢复快，术后并发症少的优点，且有美容效果[1]，故越来越受普外科医生青睐，在治疗急性坏疽穿孔性阑尾炎的治疗中占有一席之地。但是急性坏疽穿孔性阑尾炎因为腹腔炎症重，阑尾及回盲部高度水肿，局部粘连包裹，腹腔渗液多，往往导致手术难度变大，中转率增高。本次研究的目的是急性坏疽穿孔性阑尾炎可否施行常规腹腔镜阑尾切除术。本组病例为本院2013年1月～2017年12月期间收治的68例急性坏疽穿孔性阑尾炎患者，常规施行腹腔镜阑尾切除术，均取得理想的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组68例患者，其中男48例，女20例；年龄19～83岁，平均年龄（40.2±1.12）岁；病程2～7 d，平均病程为（3.54±0.24）天；全部患者均有腹痛症状出现，其中发热11例，腹泻14例，转移性右下腹痛15例，肠梗阻症状15例，合并其他系统慢性疾病13例。伴有局部或弥漫性腹膜炎症状，术前B超或CT明确诊断病情。68例患者均成功施行腹腔镜阑尾切除术。

1.2 方法 术前首先对患者进行病史检查，接着进行其他常规体检，包括尿常规、血常规、胸透、心电图、血小板计数、血红蛋白、血糖、电解质及肝肾功能等检查，另外还需检查患者凝血时间。

手术方法：患者呈卧位，采用气管插管，接受全麻，术前不常规留置尿管、胃管。仰卧头低脚高15°～20°，左侧倾斜10°～15°侧，保持头高脚低的姿势。在脐下缘切口1 cm，穿刺建立CO2气腹，腹腔压力10～12 mmHg，置入10 mm腹腔镜。在两侧耻骨结节外上方1～2 cm处沿腹横纹做切口，左侧置入10 mm trocar，右侧置入5 mm trocar。首先，探查腹腔，吸除脓液，进一步明确诊断。其次，钝性分离或超刀分离显露阑尾及系膜。超刀分次切断系膜或分离出阑尾动脉后用塑料锁扣hem-o-lock结扎。充分显露阑尾根部及盲肠壁。选择合适方法处理阑尾根部。大号塑料锁扣hem-olock结扎；“7”号丝线结扎，必要时加做“3-0”薇乔线荷包缝合包埋阑尾残端；盲肠壁部分切除，“3-0”薇乔线间断缝合盲肠壁全层。阑尾残端电灼破坏粘膜，阑尾置入标本袋后于左下腹切口取出，仔细冲洗腹腔，观察无脓液及活动性出血后常规放置引流管，于右下腹切口引出，缝合脐部及左下腹切口。针对出现腹腔黏连现象的患者，采用电凝夹或超声刀进行分离，找到阑尾具体位置后，将阑尾提起，同时将阑尾系膜采用手术器械进行分离，闭合阑尾动脉的近端，切断阑尾动脉的远端，在距离回盲部0.5 cm出将阑尾动脉闭合后，剪断其远侧，同时灼烧其残留的余端，从体内取出阑尾，采用替硝唑盐水稀释液对患者回盲部、肠间渗出的脓液进行冲洗。而清洗不彻底的患者，及时放置引流管与患者腹腔内。手术结束后患者呈半卧位，及时给予患者使用适量抗生素。

2 结果

68例患者阑尾与周围组织均有不同程度的包裹。腹腔均有脓液形成。显露阑尾后可以发现坏疽穿孔部位。阑尾尖端穿孔16例，体部穿孔44例，近根部穿孔7例，根部及盲肠壁坏疽穿孔1例。手术时间25～110 min，平均45 min。术中出血10～120 ml，平均25 ml。术后无切口感染，无腹腔脓肿、无肠梗阻等并发症出现。术后24～48 h进食；术后3～4 d拔除腹腔引流管；术后4～7 d出院，平均5 d。术后病理均为急性坏疽穿孔性阑尾炎。

3 讨论

急性坏疽穿孔性阑尾炎发生率高，是急性阑尾炎最严重的类型。而且急性坏疽穿孔性阑尾炎通常合并局限性或弥漫性腹膜炎，可能导致患者出现阑尾周围脓肿、门静脉炎、感染性休克等并发症，甚至可危及患者生命[2]。急性坏疽穿孔性阑尾炎常常伴有局部粘连、包裹，及腹腔脓液，并且阑尾根部及盲肠水肿严重。使得腹腔镜阑尾切除术难度明显加大。本研究认为术中妥善处理好以下几个关键问题，可大大提高手术成功率。

3.1 阑尾的显露 阑尾与大网膜及周围小肠、盲肠常常粘连包裹成团，组织充血水肿，较脆易出血。注意：①用吸引器钝性分离，既可吸尽脓液又可吸除渗血，可保证手术视野干净。分离时动作要轻柔，尽量减少出血。②若包裹致密，分离困难时可用超声刀切断大网膜。将阑尾及包裹的大网膜一并切除。此时，不必追求全程显露阑尾，但是必须显露阑尾根部及盲肠壁，防止阑尾切除不足导致阑尾残株炎。③阑尾系膜高度水肿时，可用电刀或超声刀沿阑尾边缘切断系膜。若怀疑阑尾肿瘤时应完整切除系膜。系膜内阑尾动脉可用hem-o-lock结扎或超声刀切断。

3.2 妥善处理阑尾根部，切除阑尾 根据阑尾坏疽穿孔位置及阑尾根部水肿程度选择合适的方法处理阑尾根部。常用方法有：①大号hem-o-lock结扎。当阑尾坏疽穿孔位于阑尾尖端及体部，并且阑尾根部水肿不严重时。可用大号hem-o-lock结扎。此法最为常用。hem-o-lock不容易脱落，比丝线结扎更省时间，特殊的锁扣设计，使夹闭过程变得有手感，保证阑尾根部夹闭的安全、确切[3]。②“7”号丝线结扎，必要时加做“3-0”薇乔线荷包缝合包埋阑尾残端。当阑尾坏疽穿孔位置靠近阑尾根部时，阑尾根部往往水肿严重，用hem-o-lock结扎时易对阑尾根部组织形成切割，从而导致术后肠漏的发生。此时，“7”号丝线结扎较为安全。若盲肠壁水肿较轻，可加做“3-0”薇乔线荷包缝合包埋阑尾残端。若盲肠壁严重水肿，荷包缝合难以将同样水肿增粗的阑尾残端包埋，而过大的荷包将阑尾残端包埋后会影响回盲瓣的功能。盲肠壁严重水肿，在包埋及缝合过程中会撕裂盲肠，也会增加术后肠漏的风险。Street等[4]报道单纯行阑尾残端结扎的临床效果至少等同或有可能优于残端内翻。所以，“7”号丝线结扎后不必勉强加做荷包缝合。阑尾残端可用周围脂肪组织覆盖。③盲肠壁部分切除，“3-0”薇乔线间断缝合盲肠壁全层。当阑尾坏疽穿孔的位置在阑尾根部与盲肠交界处时，阑尾根部无法结扎，必须行全阑尾切除术。盲肠破口用“3-0”薇乔线间断全层缝合。因盲肠壁严重水肿，无法行浆肌层加强缝合。盲肠缝合处用周围大网膜覆盖加强。

3.3 彻底吸尽脓液 本组病例均合并不同程度的腹腔积脓，脓液量50～1 000 ml。脓液积聚常见部位依次为右侧髂窝、升结肠沟、盆腔、肝下、肠袢间，甚至左侧降结肠沟。在手术探查阶段，吸除脓液，此时不要求吸“尽”。脓液吸除后可减少毒素吸收，明显改善患者休克症状。切除阑尾，移除标本后，再次吸除脓液，此时腹腔镜可充分发挥视野广的优势，并配合调整患者体位，按序仔细探查脓液积聚部位，要求彻底吸尽脓液。

3.4 适度腹腔冲洗 一般认为，术中全面彻底地冲洗腹腔，可减少切口感染、腹腔脓肿、肠梗阻等并发症[5-8]。但也有学者反对腹腔冲洗，他们认为，腹腔镜气腹状态下腹腔冲洗会使得脓液播散，导致术后腹腔脓肿发生率较开腹手术升高[6-7]。我们认为，腹腔冲洗还是必要的，但要“适度”[9-11]。注意以下几点：①冲洗之前，尽量把附着在大网膜、肠管、和腹壁上的脓苔取出，可减少无效的冲洗。②绝大多数患者的腹腔脓液积聚范围局限在右侧髂窝、盆腔。建议每次冲洗量100 ml，冲洗后立即吸出，反复多次。总量为500～1 000 ml。这样可以有效防止脓液播散。③极少数患者腹腔脓液广泛分布在腹腔多处。建议冲洗量在5 000 ml以上。根据脓液积聚部位按序冲洗，尤其注意膈下、肝下、肠袢间等隐秘部位。冲洗时，根据冲洗部位及时调整患者体位，冲洗结束时取头高脚低位，让冲洗液流至盆腔，观察5 min后将盆腔内冲洗液完全吸尽。④冲洗液内无絮状物、无脓苔，色泽清亮。即可停止冲洗。

3.5 放置腹腔引流管 本组病例均放置引流管。一般在盆腔放置一根引流管，必要时在右侧髂窝及肝下加放引流管。

综上所述，随着外科医生腹腔镜技术的日益成熟，术中应对复杂情况的经验日益丰富，急性坏疽穿孔性阑尾炎可以施行常规腹腔镜阑尾切除术，腹腔镜阑尾切除术伤口小、恢复快优点，患者也比较容易接受这种术式的治疗，因此临床应大力推广腹腔镜阑尾切除术的应用。