不典型肺结核HRCT表现特征及鉴别诊断

曾令延，黄福城，朱少乾，陈根铭，温兆意，庄艳妮

（深圳市宝安区中心医院放射科，广东 深圳 518101）

肺结核发生在不常见的部位，不典型的表现给诊断带来一定的困难，易于误诊[1-2]，不典型肺结核是指临床症状、实验室检查、影像学表现不符合一般表现规律的结核，笔者回顾分析了59例不典型肺结核HRCT表现，旨在提高对本病影像表现的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从2015年1月～2017年12月经深圳市宝安区慢性病防治院收治并确诊为肺结核的患者，搜集胸部CT、临床资料及实验室资料表现为不典型肺结核的患者59例，其中男38例，女21例，年龄18～75岁，平均年龄（47.39±16.21）岁，其中有吸烟史者29例（49.2%），均为男性，临床表现低热（37.5～38.5℃）20例，咳嗽29例，胸痛9例，疲乏、精神不振15例，咳血或痰中带血12例，无症状20例。

1.2 影像检查 全部病例均摄胸部正位片和行CT扫描，全部病例核心病变区行HRCT扫描。孤立结节或肿块型13例，肺门及纵隔淋巴结肿大7例行CT增强扫描。CT扫描采用GE公司16层螺旋CT（GE Bright Speed）扫描仪，扫描参数：100～120 Kv，120～130 mA，肺窗窗宽为1 400～1 600 Hu，窗位为-600 Hu，纵隔窗窗宽为400 Hu，窗位为40 Hu，矩阵512 uu宽为；HRCT扫描参数：120～140 Kv，170～220 mA，层厚为1 mm，层距1 mm，增强扫描使用30%碘海醇80～100 ml。

1.3 图像分析 在PACS上进行CT图像分析，结合肺窗、纵隔窗及HRCT图像，由2名胸部放射诊断专业的高年资CT医师对图像进行分析，内容包含病变部位、形态、大小、边缘、密度、内部结构、增强特征、HRCT表现特征等，对不典型肺结核的类别及CT特征达成共识。

1.4 随访及确诊 所有病人均进行了CT复查随访，核心病灶区HRCT扫描，最多8次，最少2次，抗痨治疗过程中每1～2月复查1次CT，停抗痨后每6～12月复查1次CT。患者的确诊主要根据影像表现，结合临床资料和实验室检查。经痰涂片找抗酸杆菌，反复多次查痰，最少3次；对难明确诊断的病例可行纤维支气管镜检查或CT引导下活检，孤立结节或肿块型疑似不典型肺结核的手术后病理诊断。

2 结果

2.1 叶或段肺实变或不张本组25例，CT表现为大小不等的片状实变影，边缘平直或模糊，其中可见空洞6例，蜂窝状支气管充气征8例，病灶分布于两肺下叶20例，两肺胸膜下3例，右肺中叶2例，主要为阻塞性炎变或肺不张，其内见较密集结核结节影。HRCT上见小叶中心结节18例，17例见2～4 mm分支线样结构和5～8 mm边缘模糊的结节影15例，支气管管壁增厚18例，支气管狭窄15例，支气管扩张8例，肺间质纤维化7例，钙化5例。

2.2 孤立结节或肿块影孤立结节或肿块影有13例，其中8例为肿块影，直径约3.0～5.0 cm，5例为孤立结节影，4例位于两肺上叶前段，9例位于下叶，近胸膜下，边缘见分叶征，毛刺征和胸膜线影，8例肿块影CT增强显示病灶中心强化不明显，边缘不均匀强化6例，环形强化2例，空洞4例，网状影3例。

2.3 纵隔及肺门淋巴结增大纵隔及肺门淋巴结增大有7例，均为双肺门或（和）纵隔淋巴结增大病例，有肺部影像异常并纵隔及肺门淋巴结增大不计入此型，表现为肺门、纵隔边缘光滑的结节、肿块影，邻近支气管可狭窄，无管壁增厚，其中有4例淋巴结内见点状钙化，3例纵隔内见多组淋巴结增大，增强扫描时均呈环形强化。

2.4 支气管内膜结核支气管内膜结核有5例，HRCT表现为支气管管腔不规则狭窄，管壁不规则增厚，软骨环未见破坏征象，相应肺段呈不张影像，邻近淋巴结明显增大。病变支气管周围见斑片、结节影，可见小叶核心结节和树芽征2例。

2.5 肺炎样肺结核肺炎样肺结核有5例，表现为叶、段性大片致密影及多发片状影，其内见支气管气相，内部密度不均，见结节影，小叶中心结节及多发线样结构影3例，与周围肺以叶间裂为边界，边缘密度相对淡薄。

2.6 肺内多发结节肺结核有4例，表现为肺内大小相仿或不一类圆形结节影，边缘清晰2例、边缘模糊2例，1例结节病灶融合形成空洞和支气管播散，HRCT观察结节分布、大小、密度“三均匀”2例，增强扫描见轻度强化。

2.7 随访及确诊CT随访复查最短2周，在抗痨诊断性治疗后，病灶范围缩小，密度稍减低，边缘变清晰，视为治疗有效，有5例，均为肺炎样肺结核，其余病人随访2次以上，病灶稳定后延长随访间隔。经HRCT特征性影像提示诊断35例（59.3%），经痰涂片抗酸染色阳性而诊断43例（72.8%），经支气管镜获得组织病理检查诊断8例（13.6%），经CT引导下肺穿刺活检诊断5例（8.5%），经手术取得组织病理诊断3例（5.1%）。

3 讨论

肺结核是一种慢性传染病，多好发于上叶尖后段及下叶背段，常多肺野分布，影像学形态上呈多种表现。临床表现、发生部位、影像学表现与一般典型肺结核不同的称之为不典型肺结核[3]。

HRCT由于是薄层扫描且扫描时间短，且高空间分辨率重建算法，HRCT最适合显示发生于小叶中心或间质的微小病变，小叶间隔及叶间胸膜的增厚，更清晰显示间质纤维化所致的血管扭曲。

3.1 肺实变型肺结核在病理上为结核性渗出肺泡炎，表现充血、水肿及白细胞浸润。本组25例表现为大小不等的片状实变影，其中6例见空洞，8例见蜂窝状支气管充气征，位于两肺下叶，两肺胸膜下，右肺中叶，部位不典型，HRCT上观察到小叶中心结节、2～4 mm分支线样结构（树芽征）和5～8 mm边缘模糊的结节影，均应提示活动性肺结核[4]，病理上树芽征为小叶中心病变，其树芽、分支状结构是由填塞在细支气管或肺泡管内的干酪样物质，相互融合形成。

肺实变型肺结核易于误诊为肺炎肺炎一般起病急，高热，胸痛，白细胞升高，CT增强扫描明显强化，抗生素治疗有效，病灶密度更均一；而肺结核一般起病缓，结核毒性症状轻或无明显不适，CT增强扫描无明显强化，结核空洞壁薄或厚薄均匀，内壁光滑，无壁结节，空洞无偏心改变，有结核卫星病灶，抗痨后随访病灶吸收缓慢；癌性空洞壁厚或厚薄不均，内壁凹凸不平，多有壁结节，偏心性空洞，无卫星病灶；结核性肺不张多由支气管内膜结核致支气管阻塞引起，其他肺叶常见斑点、纤维索条状或钙化等结核病灶，不张的肺实变影中常见扭曲或扩张的支气管影或蜂窝状影；而中央型肺癌肺不张肺门区常见肿块，边缘呈“S”形，不张的肺组织可见骤然狭窄或中断的支气管影，大多发生在叶、段支气管近端，无卫星病灶。

3.2 孤立结节或肿块型结核结节即结核性肉芽组织，在病理上由干酪样物质融合而被周边结核性肉芽组织、纤维组织包绕而成。

当结核病灶影像表现为结节和团块样时容易误诊为肺癌[5]，一般周围型肺癌常呈分叶状、周围有细短毛刺，无卫星灶，胸膜凹陷征常见，增强扫描肺癌多显著强化；典型结核球密度不均匀，常见钙化，新月形或类圆形空洞，周围卫星灶，灶周有肺气肿或肺大疱，且结核球多为浅分叶，毛刺多为粗长毛刺，多分布在边缘上，局部胸膜增厚、粘连，结核球强化模式多样，且强化程度参差不齐，病灶的强化特点由结核肉芽肿和干酪样坏死的含量与分布决定，肉芽肿的多少及分布决定了病灶的强化特征及形态学分布[6]，多呈不均匀或蜂窝状强化。

3.3 纵隔及肺门淋巴结增大 这属于成人原发肺结核范畴，HRCT有助于发现肺内原发病灶，易于显示淋巴管炎，小的淋巴结钙化，增强扫描可见环形强化等表现。

肺门、纵隔淋巴结结核易误诊为淋巴瘤、转移瘤及中央型肺癌中央型肺癌中老年多见，常有单侧肺门肿块或支气管腔内结节，肺叶段阻塞性气肿、阻塞性肺炎或肺不张；结核以中青年多见，阻塞性肺炎及肺不张由淋巴结肿大压迫支气管引起少见，而有较多的支气管播散斑片影、钙化、结节、条索影；淋巴瘤多累及全身淋巴系统，纵隔淋巴结常互相融合成团块，侵犯包绕纵隔大血管等结构，前纵隔多见；淋巴转移瘤一般为单侧性，无环形强化，可找到原发瘤。

3.4 支气管内膜结核HRCT可以观察支气管壁厚薄、管腔形态变化、气管、支气管周围及纵隔淋巴结肿大、小叶性肺气肿、肺不张[7]，本组5例为单纯气管内膜结核的患者，肺部有广泛的斑片影、结节影及播散病灶，同时并支气管内膜改变者不归于此组。

支气管内膜结核需与中央型肺癌伴肺不张鉴别，后者常伴肺门肿块，侵犯范围较局限，肺不张密度一般均匀，少见支气管气相，不张肺边缘呈“后者征，多伴肺门、纵隔淋巴结肿大，但少见钙化，结核不张肺多密度不均匀，可见结节、片状、条索状密度加深影，可见支气管气相、支气管扩张、空洞、不张肺边缘多平直，偶有肺门淋巴结肿大、钙化，增强扫描呈环状强化。

3.5 肺炎样肺结核本组5例，表现为斑片状及片状模糊影，可伴有空洞、小片状影及小结节影，肺结核早期病理以渗出为主，表现为肺泡腔内蛋白纤维素性渗出，影像学上表现为小叶中心性结节影、树芽影或多发斑片状模糊影，经及时抗痨治疗后病灶常迅速吸收。

肺炎样肺结核与肺炎鉴别肺炎起病急，临床症状重，白细胞升高，HRCT上病灶密度均匀，无小叶中心结节影，CT增强明显强化，常规抗生素治疗有效；而肺炎样肺结核抗炎治疗无效，临床症状往往不严重，起病缓，HRCT上密度不均，多形态，纵隔、肺门淋巴结可伴钙化。

3.6 肺内多发结节肺结核本组4例，表现为肺内弥漫大小一致或不一的类圆形结节影，可有融合征象，弥漫小结节结核可为分布、大小、密度的“三均匀”，也可为“三不均匀”，分别为急性、亚急性血行播散型肺结核的表现。

肺内多发结节肺结核与转移瘤、尘肺、肺泡癌鉴别转移瘤边缘光滑锐利，无卫星灶，在肺内随机分布，大小从粟粒影到2～3 cm的结节影均可见，多可找到原发瘤；尘肺结节多大小一致，均匀致密，部分可融合为大结节，两上肺野结节分布多，肺门淋巴结蛋壳样钙化，长时间观察变化小，有粉尘职业暴露史；肺泡癌结节较大，以中下肺野为主，部分融合成较大结节或小片状影，临床症状与肺部表现不成比例；肺癌淋巴转移时可见弥漫肺内结节伴小叶间隔增厚，但多伴支气管血管束结节状增粗，模糊，肺门及纵隔淋巴结增大。

总之，不典型肺结核在HRCT上有一定特征可以提示诊断，加强随访可以准确了解肺部病灶情况，不典型肺结核的确诊需结合临床及实验室检查，必要时纤支镜、肺穿刺活检或手术等方法以明确诊断。