六经辨证治疗咳嗽的体会

龚庆国，王成虎

（1.四川省崇州市中医医院，四川 崇州 611230；重庆市中医院，重庆 400021）

咳嗽是肺系疾病的主要症候之一。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。中医主要将咳嗽分为外感咳嗽与内伤咳嗽[1]。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《伤寒论》及《金匮要略》中均提到了六经辨证的治疗方法。本次研究中，笔者对咳嗽患者进行六经辨证治疗，获得了很好的效果，现报告如下。

1 临床案例

1.1 太阳中风咳嗽案

吴某，女，79岁，因“咳嗽10天”就诊。该患者在10天前受凉，随后发生干咳。该患者在就诊前1天服用姜汤，汗出较多，仍干咳。就诊时，该患者汗出，恶风，咽痒，口干，喜冷饮，饮食稍差，大便、小便均可，其双侧脉浮弦，舌淡，有齿痕。将该患者的病情诊断为咳嗽、太阳中风。对该患者进行治疗的处方为：桂枝、炙甘草及大枣各10 g，芍药、杏仁、石膏及生姜各15 g，厚朴30 g，黄芩及北细辛各5 g。将上述中药以水煎服，200 ml/次，3次/日，1剂/日。该患者服用上述中药汤剂3剂后病情痊愈。

1.2 太阳阳明合病咳嗽案

黄某，女，13岁，因“咳嗽、流涕3天”就诊。该患者在就诊前3天受凉，随后发生干咳、鼻塞、口干的症状。就诊时该患者不怕风，汗少，饮食、大便、小便均可。该患者双侧脉浮细，舌淡，尖红。将该患者的病情诊断为咳嗽，太阳伤寒阳明合病。对该患者进行治疗的处方为：麻黄10 g，石膏及炙甘草各20 g，杏仁、党参及白术各15 g。将上述中药以水煎服，200 ml/次，3次/日，1剂/日。该患者服用上述中药汤剂3剂后病情痊愈。

1.3 阳明病燥热津亏咳嗽案

李某，男，36岁，因“咳嗽1个月”就诊。就诊时，该患者在就诊前1个月受凉，随后发生干咳。该患者在发病初期恶风，后来此症消失。该患者汗出，恶热，咽痒，口干，喜冷饮，饮食好，大便可，小便黄，其双侧脉细数，舌红，少苔，有轻微齿痕。将该患者的病情诊断为咳嗽，阳明燥热伤津病。对该患者进行治疗的处方为：麦冬及粳米各30 g，沙参及半夏各20 g，炙甘草及大枣各10 g，石膏15 g。将上述中药以水煎服，200 ml/次，5次/日，1剂/日。该患者服用上述中药汤剂4剂后症状得到明显的缓解。

1.4 少阳病夹水饮咳嗽案

陈某，女，35岁，因“咳嗽1周”就诊。就诊时，该患者口苦，胸闷，心慌，颈部不适，饮食差、大便软，小便可，其双侧脉弦细数，舌质红，有齿痕。将该患者的病情诊断为咳嗽，少阳病夹水饮。对该患者进行治疗的处方为：柴胡、半夏、茯苓、厚朴及葛根各20 g，党参、黄芩、大枣、炙甘草各15 g，干姜及五味子各10 g，北细辛5g。将上述中药以水煎服，200 ml/次，3次/日，1剂/日。该患者服用上述中药汤剂3剂后症状得到缓解。

1.5 太阴病夹热、水饮咳嗽案

杨某，男，30岁，因“咳嗽2周”就诊。该患者在感冒后出现以干咳为主的咳嗽及咽痒。该患者自行服用消炎药后临床症状未得到缓解。就诊时，该患者饮食、大便、小便均可。该患者双侧脉浮，舌淡胖，有齿痕，尖稍红。将该患者的病情诊断为咳嗽，太阴病夹热、水饮。对该患者进行治疗的处方为：半夏及茯苓20 g，苏梗、炙甘草及石膏各15 g，厚朴30 g，黄芩及北细辛5 g，生姜10 g。将上述中药以水煎服，200ml/次，3次/日，1剂/日。该患者服用上述中药汤剂3剂后症状得到缓解，让其继续服用上述中药汤剂2剂进行调治。

1.6 太阴病夹寒饮、瘀血、热咳嗽案

周某，女，66岁，因“反复咳嗽6年，15 d前咳嗽复发”就诊。该患者在15 d前受凉，随后咳嗽复发。就诊时，该患者有痰，大便干，2～3日排1次大便，腹胀，饮食可，小便可。该患者腹部畏寒，双侧脉沉细，舌淡，有瘀点，尖红，有齿痕，薄白腻苔。将该患者的病情诊断为咳嗽，太阴病夹寒饮、瘀血、热。对该患者进行治疗的处方为：茯苓、炙甘草及半夏各20 g，干姜、五味子及桂枝各10 g，北细辛5 g，杏仁及桃仁各15 g，芒硝20 g（另包兑化），生大黄10 g（另包，泡水服）。将上述中药（芒硝、生大黄除外）以水煎服，200 ml/次，3次/日，1剂/日。该患者服用上述中药汤剂1剂后大便得通，症状减轻，服用5剂后症状得到明显的缓解。让该患者避风寒，自行调养。

1.7 少阴病夹寒饮、热咳嗽案

高某，女，30岁，因“咳嗽3个月”就诊。该患者在3个月前受凉，随后发生咳嗽。就诊时，该患者怕冷，无发热，很少出汗，打喷嚏，眼胀，腹胀，饮食可，大便正常，小便次数多，夜尿2次。该患者双侧脉沉细，舌淡红，有齿痕。将该患者的病情诊断为咳嗽，少阴病夹寒饮、热。对该患者进行治疗的处方为：麻黄、桂枝、干姜及五味子各10 g，北细辛及黄芩各5 g，半夏20 g，芍药30 g，炙甘草及石膏各15 g。将上述中药以水煎服，200 ml/次，3次/日，1剂/日。该患者服用上述中药汤剂3剂后恶寒消失，咳嗽、腹胀得到缓解。让该患者继续服用上述中药汤剂3剂进行调治。

1.8 厥阴病夹寒饮、瘀血咳嗽案

龚某，女，70岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，1周前咳嗽复发”就诊。就诊时，该患者口干，口苦，胸痛，胸闷，饮食差、大便软，小便可。该患者有房颤病史。该患者双侧脉浮细数，结脉，舌淡。将该患者的病情诊断为咳嗽，厥阴病夹寒饮、瘀血。对该患者进行治疗的处方为：柴胡及茯苓各20 g，桂枝、牡蛎、五味子各10 g，干姜、黄芩、天花粉、炙甘草、桃仁、赤芍及丹皮各15 g，北细辛5 g。将上述中药以水煎服，200 ml/次，3次/日，1剂/日。该患者服用上述中药汤剂5剂后症状得到明显的缓解。

2 治疗体会

对咳嗽患者进行六经辨证治疗时，需遵循辨证论治的原则，选择对应的方证对其进行治疗。除太阳病所致咳嗽外，单纯某一经病所致咳嗽的病例相对较少，大部分患者均夹杂太阴水（痰）饮及阳明热、津亏。若患者咳嗽的时间较长，则会导致气滞、血瘀、痰凝于肺，伤及少阴，使下焦真阳、真阴不足，导致肺胀、肺萎等。对咳嗽患者进行治疗时，应“观其脉症、知犯何逆，随证治之”。

2.1 辨六经，选方证

若咳嗽患者恶风，恶寒，脉浮，周身疼痛，或鼻塞流涕，则其病证为表证。“发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴”。故有发热症状的咳嗽患者，其病证为太阳病。无发热症状的咳嗽患者及脉微细的咳嗽患者，其病证为少阴病。若咳嗽患者口苦，咽干，目眩，默默不欲饮食，胸胁苦满，则其病证为少阳病。若咳嗽患者寒热错杂而兼有少阴真阳不足和太阴水饮证，伴厥热往复，四肢厥逆，则其病证为厥阴病。“阳明病外证何云，发热、汗出，不恶寒，反恶热也”。若咳嗽患者不恶寒、反恶热，舌红，苔少，口干，喜冷饮，大便干或小便黄，则其病证为阳明病。若咳嗽患者畏寒，大便溏泄，舌淡胖，苔白腻水滑，则其病证为太阴病。根据对咳嗽患者进行六经辨证的结果为其选择对应的方证进行治疗，可获得良好的效果。《伤寒论》中的很多方证经过加减后均可治疗咳嗽。

2.2 辨痰饮，明病邪

咳嗽与痰饮的关系密切。痰又分为有形之痰和无形之痰。在对部分干咳患者进行治疗时，也应需考虑其是否因痰饮致咳[2]。见以下诸症者，均有痰饮：1）舌胖、大，有齿痕，水滑，苔白。望舌时，舌以刚伸出口、松弛置于下牙齿之上即可，切不可伸出过长，否则，其舌质将变红，紧致，齿痕减轻，致以寒为热[3]。2）脉沉、弦、滑。3）形体肥胖，面色晦滞，胸闷，呕恶，嗳气，大便溏，素盛今瘦，肠鸣如走水，背心冷如掌大等。若咳嗽患者舌质红、苔黄燥，则表示其热盛。若咳嗽患者舌红少苔，或镜面舌，乏津，则表示其津液缺亏。若咳嗽患者舌质紫黯、有瘀点，舌下脉络迂曲、紫黑，或病情较久等，则考虑其瘀血停滞。

2.3 辨寒热，巧加减

对咳嗽患者进行六经辨证治疗时，不惟用宣肺、止咳药物，而是辨析寒热，随证加减。“病于痰饮者，当以温药和之”，重在通阳，不惟用温。汗、利、下等法皆可辨证施用，祛邪即通阳[4]。对舌淡胖、苔白腻、水滑的寒饮证咳嗽患者，使用苓甘五味姜辛汤进行治疗。对舌淡红、胖、有齿痕的咳嗽患者，使用半夏厚朴汤进行治疗。对舌质红、苔黄、夹阳明热的咳嗽患者，使用石膏、黄芩进行治疗。对舌质红、苔黄、大便秘积的咳嗽患者，可大量使用芍药、大黄进行治疗，如使用苓甘五味姜辛汤加芍药或大黄进行治疗，或使用半夏厚朴汤加石膏、黄芩或大黄进行治疗。对咳喘夹热的咳嗽患者，使用厚朴麻黄汤进行治疗。对喉间有水鸡声的咳嗽患者，使用射干麻黄汤等进行治疗。对舌质红、少苔或无苔、乏津的阳明热盛津亏证咳嗽患者，使用麦门冬汤进行治疗。对有瘀血阻滞的寒证咳嗽患者，可合用桂枝茯苓丸进行治疗。对热症咳嗽患者，使用桃核承气汤进行治疗，病情严重者可使用抵挡汤、下瘀血汤等进行治疗。