腰椎间盘突出症非手术疗法综述

赵一宇，辛振刚，周元成，莫凌丽

（钦州第二人民医院康复医学科，广西 钦州 535000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床上常以腰腿疼痛作为主要症状的多发病、常见病。该病发病年龄特征以青壮年为主，性别特征男性较女性多，重体力劳动者较轻体力劳动者多，久坐久立姿势工作的劳动者，纯脑力劳动较脑力、体力劳动混合的劳动者多[1]。随着社会的发展，工作节奏的加快，生活压力的逐渐增加，以及人们无论工作中还是生活中使用电脑、平板、手机等电子科技工具越来越频繁，促使了以“久视伤血”“久卧伤气”“久坐伤肉”“久立伤骨”“久行伤筋”等“五劳”[2]损伤为主的腰椎疾病的发病率的逐年增加。腰椎间盘突出症往往导致患者腰部疼痛及下肢的麻痛以至于很难长时间坐位工作和站立或行走，根据神经压迫节段、程度、病程等不同情况会引起间歇性跛行、下肢肌肉萎缩、会阴部麻木、刺痛、排便、排尿无力、性功能障碍、严重者还会出现下肢瘫痪等。因为该病对工作生活质量的影响较多，所以医学界骨科及疼痛科医师对其较为重视。根据患者不同的病情，可以采用手术疗法和非手术疗法的治疗方法，虽然80%～90%患者的腰椎间盘突出症可通过非手术疗法得到缓解甚至痊愈，但当患者在非手术疗法无效、根性疼痛难以忍受和不能缓解、显著神经功能损害、渐进的神经功能损害（绝对指征）、马尾综合征（绝对指征）的情况下仍需要手术解决[3]。由于，非手术疗法的简单、安全、方便、疗效可靠同时患者相对依从性较高，易于被大多数患者所接受，因此也普遍为临床医师所重视，由于医师专业差异，不同专业医师所采用的非手术治疗措施也存在各自特点，现就临床上常用非手术疗法综述如下[4]。

1 卧床休息

腰椎间盘突出症发病机制是腰椎间盘退变。腰椎椎间盘纤维环胶原成分以及髓核蛋白多糖的生化改变而导致的抵抗压力与张力的机能水平降低，使其吸收和分散应力的生物力学功能下降或丧失，导致纤维环的裂隙、断裂、破裂等引起髓核突出压迫刺激脊髓、神经根所产生腰腿痛症状和体征[5]。由此可见，椎间盘髓载荷以及椎间盘内压在椎间盘突出症的发病以及病后康复中都扮演着重要角色，起到了不可忽视的作用。相关实验提示：椎间盘内压在与体位改变时发生变化。其中直坐位时人的间盘内压力增加为体质量的2倍，坐位并向前倾20°时间盘压力增加至为体质量的2.7倍；直立位时间盘压力为体质量的1.4倍；侧卧位时间盘压力为与体质量数值一样，最低间盘压力是采取仰卧位时其数值仅为0.28倍的体质量[6]。由此可见，相对于直立位与坐位，处于卧床休息的患者椎间盘髓核载荷以及椎间盘内压的下降消除了疾病的发展因素使突出的椎间盘不至于持续高压压迫神经根及周围炎症水肿的组织，形成了有利于病变椎间盘纤维环撕裂部位康复的低压的压力环境。所以卧床休息可以认为是针对腰椎间盘突出症发病环节的一项的治疗措施[7]。翟浩瀚等[8]将53例该院腰椎间盘突出症住院患者进行随机分组后对照研究，其中试验组作绝对卧床休息要求和对照组无卧床休息要求，两组同时均采用综合治疗，3周治疗时间，试验组治疗后评分为（82.50±7.70），对照组治疗后疗效评分为（66.32±11.57），差异具有统计学意义（P＜0.05），并得出试验组的疗效优于对照组的结论。认为卧床休息能提高腰椎间盘突出症患者疗效。潘小华等[9]通过针灸、推拿、牵引、理疗等综合治疗后强制卧床1 h的方法在与对照组的比较中发现治疗后强制卧床1 h不仅可以避免长期卧床引起的肌肉肌力下降、骨质疏松、心肺等功能下降问题，还可提高卧床的实际可控性与患者依从性。范俊杰[10]认为卧床休息虽然是治疗腰椎间盘突出症的重要措施，但单独使用本法治疗效果不令人满意，往往是在与其他疗法治疗本病时担任重要的辅助治疗角色。

2 牵引治疗

腰椎牵引治疗是通过牵引器将牵引力量作用在腰椎及其周围组织上，以在腰椎间盘突出症的治疗中起到增加椎间隙，缓解腰部肌肉痉挛，调整小关节紊乱，松解神经与周围组织粘连，减轻炎症水肿，改变突出与神经根相对位置，髓核突出部分回纳的作用，在腰椎间盘突出症的治疗疗效上有显著效果,是非手术治疗腰椎间盘突出症的重要方法[11]。殷稚飞等[12]通过60例腰椎间盘突出症患者随机分组对照实验两组治疗后VAS、JOA下背痛评分及SLR角度间比较，发现治疗时间为2周时，持续牵引组VAS及SLR角度与间歇牵引组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗4周时，持续牵引组VAS、JOA下背痛评分及SLR角度与间歇牵引组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。认为持续牵引由于力量柔和相对间歇牵引有着较小的不良反应，尤其是急性期患者、老年患者易于接受。鲁雯等[13]在对以往189例牵引患者的治疗情况回顾分析认为：将牵引过程分为初始、持续、结束3个阶段。总的时间宜在25～45 min，平均30 min。并主张在牵引前后均需予患者改善腰部血液循环、缓解腰部肌肉痉挛的理疗从而使牵引效果更好。

3 整脊治疗

整脊技术在我国有着悠久的应用历史、丰富的理论基础与医疗实践、良好的疗效、广泛的群众接受度。中医学在脊柱疾病的认识上有着自己独特的整体观念和辩证论治的方法论。清《医宗金鉴·正骨心法要旨》[14]指出“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。但伤有重轻，而手法各有所宜”。故中医学认为整脊手法是指通过手法技巧使有损伤的筋骨恢复的方法。并指出根据病痛部位、病痛性质的不同，通过“离而复合”“就而复位”“正其斜”“完其阙（缺）”的不同手法机制使病患痊愈。并在手法上总结出了“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”八法。认为手法除了具有“达病者之血气凝滞，皮肉肿痛，筋骨挛折”等解除身体不适的作用，并且还有可以“与情志之苦欲”的治疗心理疾患的作用。现代中医通过总结历史经验，结合现代解剖学和生物力学的新知识，根据其作用特点将手法分为理筋手法、复位手法、复合类手法。理筋手法是根据中医经筋理论认为病变部位存在经筋的驰、纵、卷、挛、翻、转、离、合等“筋出槽”的经筋功能、位置、结构变化的情况，并通过手法使之正常的方法。理筋手法主要有点按、弹拨等手法，主要起到舒筋活血止痛的作用。其手法要求[15]“持久、有力、柔和、均匀、深透”。复位手法是针对骨关节位置异常而使其恢复正常或接近正常位置的手法。在中医理论中复位手法主要针对“骨错缝”，有旋转复位法、斜扳法、后伸扳法等，手法要求“体位适当”“用力平稳、轻巧、短促、随发随收”“用力方向正确”[16]。复合类手法既有理筋又有正骨的手法在内，要求做到“筋骨失衡，以筋为先”“先治筋，后调骨”[17]。复合类手法的代表主要是脊柱微调手法。该手法要求通过最轻的力，最短的时间，调整多节段脊柱并使脊柱达到整体最优状态，手法操作达到整脊松解高度统一[18]。

4 药物治疗

腰椎间盘突出症的药物治疗主要是针对疼痛症状的对症治疗和针对神经损害的支持治疗。常用的口服药物主要为非甾体类消炎药和神经营养药甲钴胺，在急性疼痛剧烈伴有肌肉痉挛时会联合使用肌松药盐酸乙哌立松片。疼痛缓解不佳者可用镇痛药氨酚羟考酮片或氨酚曲马多片镇痛。神经根症状严重者可予七叶皂苷钠或甘露醇静脉滴注[3]。由于全身用药存在用药量大副反应多的情况，目前常用硬膜外腔后间隙注射、硬膜外腔侧隐窝注射与腰椎旁经椎间孔硬膜外腔注射局部用药以起到局部阻断炎症反应，抑制免疫反应，松解粘连，抑制神经对“H”物质反应的作用[19-20]。硬膜外腔注射常用药物为局麻药如2%利多卡因，糖皮质激素如地塞米松，维生素B1、B12等[20]。中药治疗也是临床常用的治疗手段之一，中药治疗主要分为内服与外用两种。中医学认为腰椎间盘突出症可以归属于“腰腿痛”“痹症”的范畴。主要辩证为寒湿型、湿热型、肾虚型、血淤型。林雪娟等[21]在对10年文献30位医家常用内服方剂统计后总结出该病常用内服方剂为独活寄生汤、补阳还五汤、身痛逐瘀汤、桃红四物汤、阳和汤、通督活血汤等。中药外用主要为中药贴敷、中药煨蒸、中药导入等，主要起到局部活血祛瘀，通经止痛的作用。张在田等[22]应用舒经活络、化瘀止痛等相关中药定向药透对腰骶部及下肢重点穴位治疗联合腰椎牵引对照单纯腰椎牵引治疗认为联合中药药透治疗组在有效率、治疗时间以及后期腰椎功能恢复上都显著优于单纯牵引组。杨佳裕等[23]对79个外用方剂含有93味中药进行频次统计，根据中药药物用法分类其中祛风湿通络药和活血化瘀药使用频率最高，而使用频率最高前10味中药中，祛风湿药为川乌、地龙、草乌、伸筋草、威灵仙，活血化瘀药为红花、当归、川芎、乳香，解表发散风寒药为防风。由此可见，中药治疗本病主要起到祛风湿、通经络、活血止痛的作用，基本上与常用辩证证型寒湿、湿热、血淤是一致的。

5 针灸治疗

针灸治疗腰椎间盘突出症是基于中医学经络理论的，中医学认为腰椎间盘突出症是风、寒、湿、淤合而为病，以致腰腿部经络痹阻，气血瘀滞，不通作痛。而针灸就是通过刺激腧穴以调节脏腑，沟通内外，疏通经络，活血祛瘀，散邪止痛的。针灸疗法包括：单纯毫针刺法、电针、温针、灸法、刺络拔罐、火针、针刀、银质针、浮针、腹针、埋线、穴位注射等。王玖忠[24]研究认为针灸具有降低局部神经末梢兴奋性，改善神经根局部微循环，改善肌肉痉挛，消除炎症水肿等作用。王升旭等[25]认为针灸能促使外周炎症组织释放阿片肽等物质达到镇痛的作用。瞿群威等[26]研究针刀治疗腰椎间盘突出症作用机理时提出针刀是针与刀的结合，既有传统针灸针刺的通经脉的作用，又有消除关节囊异常高压、改善粘连、缺血缺氧、改善肌肉挛缩、解除神经卡压、扩大神经根位移范围、引流减压缓解神经压迫症状、调整脊柱力学平衡等作用。

6 物理因子治疗

广义的物理治疗其实是包括手法治疗、运动疗法和物理因子治疗的。狭义的物理治疗是指应用各类物理因子作用于人体，通过人体自身的神经、体液、内分泌、免疫调节功能来起到治疗保健预防作用的方法[27]。常应用于腰椎间盘突出症的物理因子治疗主要有直流离子导入电疗法、经皮神经电刺激、中频电疗、干扰电疗法、短波疗法、超短波疗法、微波疗法、红外线疗法、激光疗法、石蜡疗法、热包疗法、蒸汽熏蒸疗法等。物理因子基本的治疗作用主要是消炎镇痛、缓解痉挛、改善循环等。刘颖等[28]对18例青年腰椎间盘突出症患者进行为期4周的2种或2种以上的理疗治疗后JOA评分前后对比差异有统计学意义，并认为综合两种以上物理因子治疗应用可以较快的缓解炎症、疼痛、神经和运动功能障碍。孙良杏等[29]对关节松动联合物理治疗与联合牵引治疗两组患者前后疼痛（VAS）对比，结果显示统计学有显著差异，得出多种理疗联合相互协同疗效优于单一联合使用牵引的治疗的结论。

7 运动疗法

腰椎间盘突出症患者脊柱结构异常改变与腰腹背部肌肉功能紊乱常同时存在，治疗在改变患者异常脊柱结构的同时重视腰部肌肉功能锻炼有助于患者日后康复与预防复发，亦提高患者日常生活质量。腰部肌力训练、协调性训练、柔韧性训练是腰部运动疗法的主要内容。腰部运动疗法具有改善机体循环、缓解肌肉痉挛、防止组织粘连、增加脊柱稳定性、改善脊柱活动度等作用[30]。刘学灵等[31]对腰椎间盘突出症患者进行了常规护理与增加运动疗法指导的护理两种不同方法的患者疗效、治疗次数、住院天数、满意度、复发率等方面的对比研究，研究结果显示运动疗法组在以上方面均优于对照组，具有统计学意义。上述运动疗法护理结合了亲自师范与图文指导，将腹肌等长收缩、腰腹背肌训练等训练方式教授给患者，在治疗中取到了满意的效果。李志强等[32]在非手术治疗腰椎间盘突出症后期对患者进行系统规范的康复锻炼，经出院后1个月和3个月的腰痛和下肢痛评分对比，得出康复锻炼组优于非康复锻炼组的结论，认为良好的康复锻炼能在出院后进一步改善患者疼痛症状，恢复腰部活动功能，提高患者生活自理能力。

8 心理治疗

医学的模式转换要求医生不仅要治疗身体的生理病理变化也要注意到疾病对患者心理以及社会生活的影响。对患者心理的治疗会让患者对疾病和治疗上得到正确的认知，产生战胜疾病的正确生活态度，利于医患配合更好的完成治疗。刘萍等[33]总结了腰椎间盘突出症患者的心理特点即负性情绪反应、依赖性增加、希望得到重视、猜疑性较大、孤独感增加等并给予针对异常心理状态的医学支持和心理干预治疗包括行为疗法、改变认知、调动积极性、缓解失落感等方法。通过结合心理干预的综合治疗获得满意的治疗效果。杨辉等[34]通过对比有心理治疗干预与无心理治疗干预的腰椎间盘突出症患者间腰痛症状积分，发现在治疗3、7、14天治疗组的评分改善较对照组差异有统计学意义，治疗后1、3个月的有效率结果也优于对照组。实验说明在心理评估后让患者充分了解腰椎间盘突出症的常识以及心理与疼痛的关系可以消除患者恐惧、增加治疗信心，心理教育、放松训练、生物反馈等心理干预可以提高疗效。

综上所述，腰椎间盘突出症的非手术治疗方法多，且安全、有效、便捷、疗效肯定，因此在临床应用上较为广泛。单一的治疗方法的使用往往没有多种治疗方法合用疗效好。多数文献报道也均是两种或两种以上疗法合用的临床研究。究其原因在于腰椎间盘突出症疾病本身存在着疼痛、炎症、粘连、脊柱稳定性下降、肌肉痉挛、神经压迫损害等多方面病理变化。因此，针对不同的病理变化选择不同的治疗组合是必要合理的。但也应避免盲目的治疗叠加，应认识到没有针对患者的病情的个性化治疗方案的选择，单纯的治疗堆积是无益，不仅增加了患者的经济负担还延长了治疗时间，增加患者的痛苦。非手术治疗有其优点但也不能忘记在其无效或手术指征存在时的手术方案的选择。目前仍缺乏关于非手术治疗的选择标准及统一的临床疗效评定标准，仍需进一步研究。