上颌前方牵引器联合固定式牙合垫治疗恒牙早期前牙反牙合的疗效观察

李 伟，王宇琛，徐璐璐

解放军总医院 口腔正畸科，北京 100853

恒牙早期的前牙反牙合是妨碍青少年及儿童面部正常发育的主要疾病，因颌骨比例失调所致面部畸形或不对称常伴有牙列拥挤、个别牙移位及牙位长抽代偿性倾斜、ANB角小于0°、SNB角大于SNA角、前牙反覆牙合/反覆盖、磨牙近中关系、恒牙早期上颌骨严重发育不足等[1]。临床中应积极早期干预治疗，以改良牙、颌、牙合面生长，防止或减缓错牙合畸形加重[2-3]。相关数据表明前牙反牙合在我国人群乳牙期的发病概率为8.1%、在替牙期的发病概率为4.9%、在恒牙期的发病概率为4.9%。从这个统计数据来看，各个周期的发病概率比白种人都要高出10%以上[4]。在各种类型的疾病中，安氏Ⅲ类错牙合畸形最为常见，其主要的临床特征为上颌发育缓慢从而使患者的面部出现凹陷。多年的研究与临床实践表明，上颌前方牵引为治疗该类疾病最佳的方式[5-6]。相关的研究主要集中在前期的乳牙期与替牙期。数万例数据显示，在这两个时期进行前牵引骨性矫正都会有良好的效果[7]。替牙期之后则需要进行牙槽改建。许多相关临床数据以及研究都表明矫形治疗的有效性与治疗的时间阶段密切相关，越晚其治疗效果越差[8-9]。因此在本研究中，主要对我院口腔正畸科12例恒牙早期第一磨牙均萌出的患者进行前牵引治疗，并对治疗的情况及效果进行记录与分析。

对象和方法

1 病例选择 选择2015年1月- 2017年1月本院口腔正畸科共12例前牙反牙合患者，男性4例，女性8例，年龄为10 ～ 13周岁。这些患者的主要症状为上颌骨发育不足，不能后退至前牙对刃关系，前牙均呈反覆牙合、反覆盖，双侧磨牙为近中关系，面侧内凹。采用X线测量鼻根点以及上下齿槽座点之间的角度为-3°，诊断为Ⅲ类骨性错牙合畸形。所选患者无既往矫正史，且身体处于生长发育期。

2 矫治方法 上颌前方牵引器和固定式牙合垫联合应用，保持持续矫形力。上颌固定式牙合垫以全牙列树脂基托，在两侧2、3之间，双曲唇弓唇侧设计牵引钩。唇弓在下颌后退位时紧贴下前牙唇颈部。基托选用水门汀系列粘接材料黏附于牙面，全天佩戴，并且将牵引钩当作受力点，佩戴相应的牵引器。左右两侧分别需要400 g的引力值。其角度为前下方15 ～ 30°(视下颌平面角定)[10]，持续前方牵引力每天不低于14 h，促进上颌骨向前生长发育，每3 ～ 4周复诊，调整牙合垫咬合高度以及相应的牵引力。侧貌外形得到明显的改善，前牙建立正常覆牙合覆盖，上齿槽座A点前移1 ～ 3 mm，甚至过矫治前牙覆盖达到3 mm时，可停止前方牵引。

3 矫正前后头影测量指标 为了明确矫正结果，对矫正的效果进行量化分析，在治疗前后均对患者进行了X线头影测量分析，对患者的软组织侧貌以及骨骼的矫正情况进行了分阶段的测量与记录，并进行比较分析，所有测量项目由同一人测量3次，时间间隔为2周。测量指标包括矫正相关的多项硬组织标志点及参考平面。其中有上齿槽座点A、下齿槽座点B、蝶鞍点S、鼻根点N、上中切牙点UI、下中切牙点LI、下颌平面MP、眶耳平面FH、蝶鞍中心与颏顶点连线Y轴。软组织侧貌由治疗前Ⅲ类凹面型转变为治疗后Ⅰ类直面型。SNA角：蝶鞍中心、鼻根点及上齿槽座点构成的角；SNB角：蝶鞍中心、鼻根点及下齿槽座点构成的角；ANB角：上齿槽座点、鼻根点与下齿槽座点构成的角；U1-NA(°)：上中切牙长轴与鼻根点-上齿槽座点连线的交角；L1-NB(°)：下中切牙长轴与鼻根点-下齿槽座点连线的交角；U1-L1(°)：上中切牙长轴与下中切牙长轴的交角；U1-SN(°)：上中切牙长轴与SN平面相交的下内角；MP-SN(°)：下颌平面与前颅底平面的交角；FHMP(°)：眼耳平面与下颌平面的交角 ；L1-MP(°)：下中切牙长轴与下颌平面相交的上内角；Y轴角(°)：蝶鞍中心与颏顶点联线和眼耳平面相交的下前角；为避免不同观察者之间的差异，所有数据均由同一名观察者测量3次。

4 统计学分析 应用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布使用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 12例恒牙早期前牙反牙合患者治疗前后的头颅测量结果(n=12)Tab. 1 Cephalometric results before and after treatment of 12 patients with anterior crossbite in early permanent dentition

结 果

1 随访 至2017年10月，随访时间为6 ～ 32个月，平均随访时间9个月。所有病例无明显并发症，矫治后上颌发育不良得到明显改善，前牙反牙合解除，建立正常覆牙合覆盖关系，近中磨牙关系得到纠正，软组织侧貌由治疗前Ⅲ类凹面型转变为治疗后Ⅰ类直面型。12例恒牙早期安式Ⅲ类骨性错牙合畸形患者矫治后效果均满意。见表1。

2 典型病例 女性，11.5岁，主诉“地包天”，否认外伤史，有家族遗传史。替牙列，反覆牙合Ⅱ°反覆盖2.2 mm，磨牙关系为近中关系。上颌骨严重发育不良，软组织侧貌呈凹面型，上颌前方牵引联合固定式牙合垫，矫治时间4.6个月。上颌发育不良改善明显，软组织侧貌由治疗前Ⅲ类凹面型转变为治疗后Ⅰ类直面型，近中磨牙关系得到纠正，前牙反牙合解除，建立正常覆牙合覆盖关系。头影测量指标显示上颌骨A点平均前移1.98 mm(图1 ～ 图2)。

讨 论

Oppenhein于1994年最先使用上颌前方前牵引器进行安氏Ⅲ类错牙合畸形矫治，随后得到了广泛推广[11-12]。该治疗方式主要通过矫治器来实现，矫治器由两个部分组成，包括口腔外部的支撑抵抗部分以及口腔内部的承受力部分[13]。最早的矫治器包括钢丝弯制的矫治器以及塑料粘接式的矫正器。早期的口内矫正器各有缺陷，钢丝弯制的矫正器在临床上应用最多，在患者牙冠较短时容易脱落，不能保证患者就诊疗程和疗效；塑料粘结式矫正器使用塑胶材料以凝胶涂塑的方式进行治疗，自洁作用差，患者容易出现严重的口臭症状，同时也不利于矫正器的拆除，在拆除时也很容易造成替换牙齿的松动，最为严重的甚至会导致牙齿的脱落[14]。因此在后续的研究中，为了解决这些矫正器以及矫正方式存在的问题，研究人员研制了固定式牙合垫联合上颌前方牵引器[15-16]，通过这种新型的牵引器，使得前两种矫正器存在的容易脱落、口臭严重、后期拆除不便等问题得到了有效的改善，前置牵引，使得骨性Ⅲ类错牙合畸形能够得到有效矫正，在临床数据中获得了良好的反馈[17]。Ⅲ类错牙合随着年龄的增长逐渐加重，早期进行牵引矫治是很有必要的，可明显改善患者的侧貌外形，同时建立良好的前牙咬合关系。替牙期是采用此方法刺激上颌骨生长发育的良好时机，10岁以后牙齿前移的量大，骨前移的量小，但对恒牙早期前牙反牙合此方法仍然适用。在本研究所选择的12个临床案例中，矫正时间最短的4个月，矫正时间最长6个月，平均年龄11.5岁。在治疗结束之后，所有患者均反馈良好。所有患者的上颌骨位置A点显著前移动，从具体数据上来看其SNA角有明显增加的趋势。同时所有患者下颌骨的SNB角有减少趋势。其相对位置即ANB角度扩张至2.86°，Wits扩张至1.91 mm，以上几项测量值的变化都说明经前牵引矫治后患者的上下颌骨相对关系得到了有效的矫正，通过两者的叠加作用使得Ⅲ类错牙合得到了有效治疗。从数据统计及治疗效果上都能够肯定前牵引矫治方式的效果[18]。矫治结束后患者面中部凹陷得到明显的改善，抑制了下颌骨的生长发育。矫治器全牙列式固定牙合垫，增加了矫治器的固位，对于医从性差的患者保证了全天佩戴，利于前牙反牙合的治疗。同时将前方牵引钩放置在侧切牙和尖牙之间的骨缝上，在放置完成之后对牵引力进行有效调整，使得牵引矫正方向与牙合平面在35°左右。而两侧则使用400 g的牵引力，使得上下颌骨进行相反方向的牵引，从而达到矫正的目的。上颌前方牵引器联合固定式牙合垫可有效改善患者的凹面型。

图1 11.5岁，女性，前牙反牙合A: 矫治前侧貌像; B: 矫治后侧貌像; C:矫治中正面像Fig. 1 A 11.5-year-old female patient with anterior teeth cross-bite. Profile image before reatment (A), Profile image during treatment(B), Profile image after treatment (C)

图2 11.5岁，女性，前牙反牙合 A、B: 矫治前； C、D: 矫治后Fig. 2 A 11.5-year-old female patient with anterior teeth cross-bite Intraoral photos before treatment (A, B), after treatment (C, D)

1 Liu W， Zhou Y， Wang X， et al. Effect of maxillary protraction with alternating rapid palatal expansion and constriction vs expansion alone in maxillary retrusive patients ： a single-center， randomized controlled trial［J］. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2015， 148（4）：641-651.

2 徐宝华， 林久祥. 前方牵引器治疗骨性前牙反（牙合）的研究［J］. 中华口腔医学杂志， 2001， 36（6）： 4-6.

3 Al-Mozany SA， Dalci O， Almuzian M， et al. A novel method for treatment of Class III malocclusion in growing patients［J］. Prog Orthod， 2017， 18（1）： 40.

4 谷岩， Rabie AB， Haegg U. 前方牵引器治疗安氏Ⅲ类错He畸形 -20 例病例临床分析［J］. 口腔正畸学， 2000， 7（3）： 118-122.

5 Chen L， Chen R， Yang Y， et al. The effects of maxillary protraction and its long-term stability--a clinical trial in Chinese adolescents［J］.Eur J Orthod， 2012， 34（1）： 88-95.

6 Ngan P， Wilmes B， Drescher D， et al. Comparison of two maxillary protraction protocols： tooth-borne versus bone-anchored protraction facemask treatment［J］. Prog Orthod， 2015， 16 ： 26.

7 徐璐璐， 段银钟， 陈莉莉. 2×4技术配合Ⅲ类牵引矫治替牙期轻度骨性反（牙合）［J］. 临床口腔医学杂志， 2003， 19（7）：432-434.

8 Cordasco G， Matarese G， Rustico L， et al. Efficacy of orthopedic treatment with protraction facemask on skeletal Class III malocclusion ： a systematic review and meta-analysis［J］. Orthod Craniofac Res， 2014， 17（3）： 133-143.

9 Arruda MBP. Angle Class III malocclusion with anteroposterior and vertical discrepancy in the final stage of growth［J］. Dental Press J Orthod， 2017， 22（3）： 109-118.

10 段银钟. 安氏Ⅲ类骨性反（牙合）的双期矫治［J］. 口腔正畸学，2008， 15（2）： 90-93.

11 刘伟涛， 宋扬， 王雪东， 等. 上颌反复快速扩缩前方牵引效果的锥形束CT观察［J］. 中华口腔医学杂志， 2015， 50（2）： 78-83.

12 Sabri R. Nonextraction treatment of a skeletal Class III adolescent girl with expansion and facemask ： long-term stability［J］. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2015， 147（2）： 252-263.

13 Watkinson S， Harrison JE， Furness S， et al. Orthodontic treatment for prominent lower front teeth （Class III malocclusion） in children［J］. Cochrane Database Syst Rev， 2013（9）： CD003451.

14 Shadrick V， Walker M. Facemask therapy between ages six to ten years may lead to short term improvements for Class III malocclusions［J］. Evid Based Dent， 2013， 14（4）： 112-113.

15 Yepes E， Quintero P， Rueda ZV， et al. Optimal force for maxillary protraction facemask therapy in the early treatment of class III malocclusion［J］. Eur J Orthod， 2014， 36（5）： 586-594.

16 Anne Mandall N， Cousley R， DiBiase A， et al. Is early Class III protraction facemask treatment effective? A multicentre， randomized，controlled trial： 3-year follow-up［J］. J Orthod， 2012， 39（3）：176-185.

17 Long H， Jian F， Lai W. Weak evidence supports the short-term benefits of orthopaedic treatment for Class III malocclusion in children［J］. Evid Based Dent， 2014， 15（1）： 21-22.

18 Pangrazio-Kulbersh V， Berger JL， Janisse FN， et al. Longterm stability of Class III treatment： rapid palatal expansion and protraction facemask vs LeFort I maxillary advancement osteotomy ［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2007， 131（1）： 7.e9-19.