成人肱骨远端骨折例手术治疗的回顾性分析

2018-04-13张海滨刘先银黎松波汪宇庞广兴周仲华

中国实用医药 2018年10期

张海滨刘先银黎松波汪宇庞广兴周仲华

【摘要】目的探讨成人肱骨远端骨折手术治疗的临床疗效。方法 27例成人肱骨远端骨折患者作为研究对象，所有患者均行手术治疗，根据骨折不同类型选取相应手术入路并进行固定、术后康复等，术后随访，观察手术效果。结果本组患者术后均获随访，随访6～28个月，平均随访14个月。根据Jupiter肘关节评分标准：优12例、良8例、可5例、差2例，优良率为74.07%。结论在肱骨远端骨折的手术治疗中根据骨折的类型合理选择手术入路等，可以取得较好的临床疗效。

【关键词】肱骨远端骨折；成人；手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.10.010

【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of surgical treatment for distal humeral fractures in adults. Methods A total of 27 adult patients with distal humerus fractures were selected as study subjects， and they all underwent surgical treatment. According to the different types of fractures， appropriate surgical approaches were selected and fixed， and postoperative rehabilitation and so on were followed up after operation to observe the effect. Results All patients were followed up for 6～28 months， with average follow-up as 14 months. According to the standard of Jupiter elbow joint score： there were 12 excellent cases， 8 good cases， 5 moderate cases， and 2 poor cases， with excellent rate as 74.07%. Conclusion Appropriate surgical approaches shows good clinical efficacy during the treatment of distal humeral fractures.

【Key words】 Distal humeral fractures； Adults； Operation

肱骨远端骨折占成人全身骨折的2%～6%，占成人肘部骨折的30%。此处骨折的发生率在年龄和性别曲线上有两个高峰，即年轻男性和老年女性。大多数的老年患者都是累及双柱的关节内骨折[1-6]。关节外损伤和部分关节内骨折经有效的手术治疗其预后相对较好。此类骨折中累及关节面的骨折，尤其是关节面粉碎骨折，治疗不恰当或术后过长时间制動都会导致关节僵硬、疼痛和畸形，是创伤骨科领域中的治疗难点。作者回顾性分析本院2011年5月～2016年9月手术治疗成人肱骨远端骨折并随访患者27例，现将治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取2011年5月～2016年9月本院收治的27例成人肱骨远端骨折患者作为研究对象，其中男16例，女11例；年龄18～82岁，平均年龄40.80岁；左侧14例，右侧13例；车祸伤7例，摔伤12例，高处坠落伤4例，打伤

2例，砸伤2例；按照AO/ASIF分型： A2型5例， A3型1例， B2型1例， C1型5例， C2型9例， C3型6例。本组患者骨折均为闭合性，合并原发性桡神经损伤2例，尺神经损伤

1例。其中合并颅脑外伤及骨盆骨折等其他损伤5例。

1. 2 手术方法患者健侧卧位，患肢置于支架或方枕上，肘关节屈曲，臂丛麻醉或气管内插管全身麻醉（全麻），据情况使用充气止血带。切口始于肘后正中，向远端延伸，经鹰嘴的内侧止于距鹰嘴的尖端4～5横指的地方。切口不要经过鹰嘴的尖端，以免产生疼痛性瘢痕。将切口偏向鹰嘴的内侧有两个好处：①切口隐蔽，不影响美观。②便于尺神经的显

露[7]。切开皮肤和皮下组织，显露鹰嘴和肱三头肌肌腱。寻找尺神经并游离至支配尺侧腕屈肌的第1个运动支，用橡皮条轻轻将其拉开。

暴露肘关节及肱骨远端。分别采用5种不同的手术入路：9例采用肱三头肌肌腱止点横断入路； 7例采用肱三头肌舌形瓣切开入路；4例采用尺骨鹰嘴截骨入路；3例经肱三头肌两侧入路；4例劈开肱三头肌入路。具体手术入路方法如下。①肱三头肌肌腱止点横断入路：在肱三头肌肌腱距尺骨鹰嘴止点近侧约10 mm处横行切断，于内外侧肌间隔处向近端分离，显露出肱三头肌肌腱并向近端翻转。②肱三头肌舌形瓣切开入路：是将肱三头肌腱膜翻开，其尖端位于近侧，基底位于尺骨鹰嘴。舌形瓣只包括肱三头肌腱膜，其下方的肌层要沿肌纤维方向切开。③尺骨鹰嘴截骨入路：尺骨鹰嘴“V”形截骨，尖端朝向远端。推荐用薄骨刀截骨，或者用摆锯截骨，但最后几毫米用骨刀截断。④经肱三头肌两侧入路：分离肱三头肌内侧的间隙，向外牵开肱三头肌肌腱，显露肱骨内上髁，此为尺侧窗。分离肱三头肌外侧的间隙，向内侧牵开肱三头肌，可以显露肱骨外上髁，此为桡侧窗。⑤劈开肱三头肌入路：自近端至远端纵行切开肱三头肌和肌腱，锐性骨膜下剥离肱三头肌肌腱在尺骨鹰嘴附着，注意要保持同内外侧的尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌的连续性，并向两侧拉开。除手术入路不同外其余骨折复位、Y型钢板、双钢板、螺丝钉及克氏针内固定等程序相同。严格按照Campbell推荐的方

法[8]进行复位及最后固定等。对切断的肱三头肌肌腱采用5# Ethibond线Krawkow法行肌腱吻合，再采用3-0可吸收缝线间断缝合，尤其应注意对外侧部分与肘肌腱膜的修复。尺骨鹰嘴截骨固定鹰嘴骨折用克氏针张力带，克氏针采用平行穿入髓腔，注意要将尾端埋于肱三头肌肌腱下方。除非确认尺神经完好及运动时不会触及内固定物，否则均行尺神经前置。常规引流，缝合。本组有20例患者行尺神经前置。

1. 3 术后康复经肱三头肌肌腱止点横断手术入路者手术后石膏外固定14～28 d。第10～14天开始每天打开石膏辅助性主动屈伸肘2次，有条件的患者可用支具保护进行功能锻炼。3周后逐渐加大肘关节活动度，术后8周开始抗阻力伸肘运动。尺骨鹰嘴截骨入路术后第2天即开始做主动屈肘练习，严禁强力被动的活动以及推拿。术后3周可加大主动活动肘关节。肱三头肌舌形瓣切开入路的患者，石膏托外固定3周后开始功能锻炼。劈开肱三头肌入路及经肱三头肌两侧入路的患者功能锻炼情况基本同尺骨鹰嘴截骨入路。

不管是何种入路，如果骨折固定不牢固（骨质疏松，严重粉碎骨折骨量丢失），均应术后石膏固定保护至少4周，毕竟处理肘关节僵硬要胜过处理骨折移位及内固定松动。本组有2例高龄患者骨质疏松，虽采用的是劈开肱三头肌入路及经肱三头肌两侧入路，但术中内固定不牢固，术后仍给予石膏保护4周。典型病例见图1～4。

1. 4 观察指标及疗效判定标准观察本组患者预后情况，并对肘关节功能治疗效果进行评价。肘关节功能疗效标准按照Jupiter肘关节评分系统评价，分为优、良、可、差。优：伸直丢失<15°，屈曲>130°，无疼痛及功能障碍；良：伸直丢失< 30°，屈曲>120°，轻度功能障碍；可：伸直丢失<30°，屈曲>90°，活动时疼痛，中度功能障碍；差：伸直丢失<40°，屈曲>90°，经常疼痛，严重功能障碍。优良率=（优+

良）/总例数×100%。

2 结果

本组患者术后均获随访，随访6～28个月，平均随访

14个月。根据Jupiter肘关节评分标准：优12例、良8例、可5例、差2例，优良率为74.07%。2例患者出现伤口感染，经加强换药后伤口愈合，全部患者均未发生骨髓炎。所有患者均无内固定松动及断裂情况。1例患者出现不愈合，二期行手术植骨后愈合，其余26例骨折均一期骨性愈合。2例患者伴原发性桡神经损伤对症处理后症状消失， 1例尺神经损伤基本恢复，残留右环小指麻木。2例Jupiter肘关节评分为差的患者中1例是老年C3型骨折患者，合并骨质疏松，钢板固定困难，本院情况又无法实施肘关节置换，最后克氏针加螺钉固定，因稳定性欠佳，石膏保护时间长，功能锻炼情况不理想导致功能差；另1例患者为高处坠落伤，合并颅脑损伤，由神经外科转入， 3周后行手术治疗，术后出现肘关节异位骨化、肘关节僵硬。

3 讨论

肱骨远端骨折，尤其是髁间骨折，常属于关节内粉碎性骨折。非手术治疗，既不能使骨折达到良好的解剖复位，又难以进行早期功能锻炼，易导致骨折畸形愈合，肘关节功能丧失。随着AO内固定技术的发展和应用，肱骨远端骨折更趋于手术治疗。大多数肱骨远端骨折需要手术治疗才能达到治疗目的，最大限度的恢复肘关节的功能。

3. 1 手术时机和入路的选择手术时机：新鲜骨折如24 h内肿胀不明显，软组织条件允许可急诊手术，肿胀明显，先采取石膏外固定处理，待肿胀消退后再行手术。对于骨折严重，特别是C2、C3型，最好不要急诊手术，因急诊手术对骨折类型判断不能完全准确，手术器械不能充分准备。

肱骨远端骨折手术入路：①尺骨鹰嘴截骨入路可以提供极佳的视野、易于操作、尺骨鹰嘴的张力带固定牢固，术后第2天即可早期锻炼，但创伤大，手术时间长，但截骨、固定和愈合过程中都会有并发症发生。②肱三头肌舌形瓣入路，手术术野显露较充分，但由于切断的组织主要成分是肌肉，造成断面的广泛渗血、肿胀、纤维化及粘连，术后引起肌萎缩、粘连、瘢痕化而影响肱三头肌肌力及关节活动度。由于破坏了肱三头肌的连续性，需缝合肌肉及腱膜，至少需要

2～3周才能愈合，妨碍了肘关节的早期功能锻炼。③肱三头肌两侧入路及劈开肱三头肌入路均可早期功能锻炼。但显露有限，两侧入路尤其对肱骨滑车的显露有一定的局限。劈开肱三头肌入路有研究表明[9]，发现该入路仅可显露关节面的35%，明显低于舌形瓣入路和尺骨鷹嘴截骨入路。④经肱三头肌肌腱横断入路，手术野暴露良好，能充分显露肱骨内外侧柱，对肱骨远端关节面的显露要明显优于肱三头肌舌形瓣入路。本组病例中采用经肱三头肌肌腱横断入路的患者，其石膏固定2～4周，从第10～14天打开石膏逐步行功能锻炼。术后根据评分，优良率为77.78%（7/9）。经肱三头肌肌腱横断入路，切断的多为腱性部分，腱性组织缝合后抗拉力要强于肌肉缝合。且能避免术后肌肉渗出，肿胀，瘢痕化，有利于肘关节的功能恢复。另有文献报道[10]经肱三头肌肌腱横断入路术后不采用外固定，术后即可开始有控制的主动屈伸活动，对肌腱的愈合并无不利的影响。其认为切断的肱三头肌肌腱两断端均有良好的血供，加上科学的肌腱吻合技术，切断后的肌腱吻合处能够迅速愈合，从而为早期关节活动赢得宝贵的时间。

3. 2 根据文献资料结合本组病例分析认为：尺骨鹰嘴截骨入路关节面显露清楚[11， 12]，对于关节面的复杂骨折，如

C3骨折有特别的优势。经肱三头肌两侧入路及劈开肱三头肌入路显露有限，可以处理关节外及简单的关节内骨折。肱三头肌舌形瓣手术视野相对较广，但舌形瓣愈合为瘢痕愈合，对伸肘装置有影响，肱三头肌力量恢复差，且肘关节固定一般需3周，容易出现关节僵硬，故目前不宜常规使用。经肱三头肌肌腱止点横断入路，可以处理简单的关节内骨折及部分C3型骨折，但术后是否可以如尺骨鹰嘴截骨入路一样早期行功能锻炼仍待进一步证实，安全起见，本组病例仍术后2周左右打开石膏行控制下功能锻炼。下一步的工作重点可以将经肱三头肌入路与尺骨鹰嘴截骨入路再从各方面进行比较、分析。

总之，肱骨远端骨折对关节的影响较大，骨折也比较复杂，各种入路目前来看都有其优势及劣势。临床应根据骨折的类型及程度合理选择手术入路，力争进行解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼，以此使肘关节功能获得较好的恢复。

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