腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠切开取胚术中输卵管创面不同止血方法的疗效比较

李开颜 沈慧敏

【摘要】 目的 研究腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠切开取胚术中输卵管创面出血点电凝止血与缝合止血的近期、远期疗效， 以期为腹腔镜下行输卵管壶腹部妊娠切开取胚术中输卵管创面出血的处理提供依据。方法 96例输卵管壶腹部妊娠患者， 随机分为观察组和对照组， 各48例。两组患者均接受腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠切开取胚术， 观察组输卵管创面出血部位予4/0 Vicryl可吸收缝线缝合止血， 对照组输卵管创面出血部位予双极电凝止血， 觀察比较两组患者治疗效果。结果 观察组手术时间长于对照组， 术中出血量多于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者盆腔积血、术后β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）下降至正常时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后患侧输卵管通畅率为100.00%， 明显高于对照组的91.67%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患侧输卵管通畅患者于输卵管造影后随访1年， 观察组宫内自然妊娠率高于对照组， 再次异位妊娠率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠切开取胚术中输卵管创面出血点使用可吸收缝线缝合止血， 可有效提高术后患侧输卵管通畅率和自然妊娠率， 但较电凝止血耗时稍长、术中出血稍多。

【关键词】 输卵管壶腹部妊娠；腹腔镜；电凝止血；缝合止血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.10.003

【Abstract】 Objective To study the short-term and long-term efficacy of electrocoagulation hemostasis and suture hemostasis on the oviduct wound during laparoscopic tubal ampullary pregnancy incision and embryo extraction， so as to provide basis for processing for oviduct wound bleeding during laparoscopic tubal ampullary pregnancy incision and embryo extraction. Methods A total of 96 tubal ampullary pregnancy patients were randomly divided into observation group and control group， with 48 cases in each group. Both groups received laparoscopic tubal ampullary pregnancy incision and embryo extraction， and the observation group received 4/0 Vicryl absorbable suture for hemostasis of oviduct wound bleeding site， and the control group received bipolar electrocoagulation for hemostasis for hemostasis of oviduct wound bleeding site. The treatment effect in two groups was observed and compared between the two groups. Results The observation group had longer operation time than the control group， and more intraoperative bleeding volume than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in pelvic hemorrhage， postoperative β-human chorionic gonadotropin （β-hCG） decreased to normal time （P>0.05）. The observation group had obviously higher patency rate of affected oviduct after operation as 100.00% than 91.67% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Two groups with affected oviduct patency were followed up for 1 year after salpingography， and the observation group had higher intrauterine natural pregnancy rate than the control group， and lower ectopic re-pregnancy rate than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Application of absorbable suture for hemostasis on oviduct wound bleeding sites during laparoscopic tubal ampullary pregnancy incision and embryo extraction can effectively improve the patency rate of affected oviduct and natural pregnancy rate， but it takes much longer time and a little more bleeding during operation than electrocoagulation hemostasis.

【Key words】 Tubal ampullary pregnancy； Laparoscope； Electrocoagulation hemostasis； Suture hemostasis

异位妊娠是妇科常见急症， 而输卵管妊娠为最常见的异位妊娠类型， 发生率占异位妊娠的95%， 其中又以输卵管壶腹部妊娠最为常见， 其发生率占输卵管妊娠的78%[1]。随着超声设备的分辨率日益提高、经阴道超声检查的普及及β-hCG检测的广泛开展， 使得未破裂输卵管妊娠、流产型输卵管妊娠早期诊断率得到显著提升[2， 3]， 从而为有生育要求患者实施保留患侧输卵管手术治疗的几率获得极大的提高。腹腔镜下行患侧输卵管线形切开取胚术， 因具有创伤小、对输卵管损伤轻微、可保留患侧输卵管等优势， 已成为治疗输卵管妊娠的首选[4， 5]。但对术中取出妊娠组织物后输卵管创面出血的处理方法， 尚存争议， 主要集中于使用电凝止血对输卵管功能及后期生育的影响。为此， 本研究拟对腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠切开输卵管取出妊娠组织物后创面出血， 进行双极电凝止血或缝合止血， 比较两者的疗效及对术后生育的影响， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年3月～2016年6月本院和中山大学附属第一医院收治的输卵管壶腹部妊娠患者96例， 纳入标准：术前均经超声检查输卵管妊娠未破裂、病灶最大直径≤5 cm、无腹腔镜手术禁忌证、患者有生育要求、要求保留患侧输卵管并签署手术知情同意书、手术方式均为腹腔镜下患侧输卵管壶腹部切开取胚术。将患者随机分为观察组和对照组， 各48例。两组患者年龄、人工流产（人流）次数、输卵管壶腹部病灶最大直径、术前β-hCG水平等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法 两组患者均接受腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠切开取胚术治疗， 麻醉方式均为气管内全身麻醉（全麻）， 取脐缘作切口， 穿刺建立气腹后， 在腹腔镜直视下取麦氏点及其左侧对称位置作切口， 穿刺置入穿刺套管， 吸取盆腔积血， 记录盆腔积血量， 仔细探查腹腔及盆腔（子宫、双侧输卵管、双侧卵巢、盆腔腹膜情况）， 明确病灶部位， 记录病灶最大直径， 确诊为输卵管壶腹部妊娠。于病灶隆起最薄弱位置以电凝勾纵向线性切开， 长度以完全显露妊娠组织物为宜， 水压分离、完整取出妊娠组织物， 置入标本袋， 将妊娠组织物置入标本袋中取出。输卵管创面出血部位的处理方法：观察组患者予以4/0 Vicryl可吸收缝线缝合创面出血部位以止血， 对照组患者予以双极电凝创面出血部位以止血。输卵管线性切口均予4/0 Vicryl可吸收缝线间断缝合关闭。予冲洗盆腔， 明确检查无出血后， 结束手术。术后门诊随診至β-hCG降至正常， 于术后3次月经后行输卵管造影检查。

1. 3 观察指标及判定标准 记录两组患者的术中盆腔积血量、手术时间、术中出血量及术后β-hCG下降至正常时间。患者于术后第3次月经干净后的3～7 d进行输卵管造影检查， 评估患侧输卵管的通畅情况， 并对患侧输卵管通畅者在输卵管造影后随访1年， 观察其宫内自然妊娠、再次异位妊娠情况。输卵管造影结果判定标准：通畅：输卵管全程显影， 走行顺畅、盆腔见造影剂， 弥散良好；通而不畅：输卵管显影， 见扩张或狭窄， 盆腔可见造影剂；阻塞：输卵管存在异常扩张或不完全显影， 盆腔未见造影剂。通畅率=（通畅+通而不畅）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者各观察指标比较 观察组手术时间长于对照组， 术中出血量多于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者盆腔积血、术后β-hCG下降至正常时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 2 两组患者术后患侧输卵管通畅情况比较 观察组患者术后患侧输卵管通畅率为100.00%， 明显高于对照组的91.67%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2. 3 两组患侧输卵管通畅者宫内自然妊娠及再次异位妊娠情况比较 两组患侧输卵管通畅患者于输卵管造影后随访

1年， 观察组宫内自然妊娠率高于对照组， 再次异位妊娠率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠类型， 而其中又以输卵管壶腹部妊娠最为多见， 对广大患者的生命健康及生殖功能造成了严重的影响， 近年来随着诊断手段的日益完善， 医生对异位妊娠的警惕性日益提升， 使输卵管妊娠获得早期诊断的可能性大大提升[6， 7]， 从而使得输卵管妊娠在破裂前能得到及时干预， 减少输卵管切除的机会， 保留患者生育功能的几率获得极大的提高。随着腹腔镜设备的普及、技术的发展， 应用腹腔镜技术进行输卵管妊娠的手术治疗已成为首选。但腹腔镜下输卵管切开取胚术后输卵管通畅情况及术后自然妊娠情况仍不容乐观， 主要影响因素包括：患者自身输卵管的功能、生殖道感染情况、手术中能量器械的使用、术中止血方法、术后感染等[8]。本研究即为针对其中输卵管创面的不同止血方法对输卵管妊娠的疗效、术后患侧输卵管通畅情况及术后宫内自然妊娠、再次异位妊娠等的影响作一初步探索。

腹腔镜下输卵管妊娠切开取胚术手术耗时及术中出血量主要取决于盆腔积血的快速吸取、术中创面的止血效率及标本的取出过程， 其中又以输卵管创面出血的止血过程更为关键。双极电凝创面出血点止血效率高、速度快， 但电凝的热损伤无法避免， 且无法准确评估热损伤范围[9]， 术中对输卵管创面的出血点进行电凝止血， 对输卵管黏膜的热损伤不可避免， 且热辐射损伤范围无法准确评估， 术后输卵管电凝损伤后创面的修复过程中炎症反应可能增加输卵管管腔粘连， 导致术后输卵管阻塞的发生率增加。

本研究结果显示， 对照组使用双极电凝手术时间为（47.24±8.76）min、术中出血量为（30.61±5.36）ml， 而观察组使用缝合止血手术时间为（51.39±8.83）min、术中出血量为（42.39±5.62）ml， 显示使用双极电凝快速电凝止血确实可以缩短手术时间、减少术中出血量， 两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；但对照组术后患侧输卵管通畅率91.67%低于观察组术后100.00%的患侧输卵管通畅率， 患侧输卵管通畅者术后对照组宫内自然妊娠率37.84%低于观察组的64.44%， 再次异位妊娠率18.92%高于观察组的4.44%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。出现这一结果可能与术中使用双极电凝对输卵管黏膜的热损伤导致输卵管黏膜局部缺血， 影响术后输卵管血运， 增加输卵管术后粘连、阻塞有关， 从而导致不孕及再次异位妊娠的风险增加[10]。既往文献也提示， 腹腔镜下输卵管妊娠切开取胚术对输卵管黏膜的损伤、输卵管切口部位及创面出血的处理措施对输卵管创面的愈合有一定的影响[8]， 而目前公认缝合止血较电凝止血对局部组织的破坏轻微， 从而对术后输卵管的恢复有利， 与本文的研究结果一致。

综上所述， 腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠切开取胚术中创面出血点采取缝合止血的方法虽延长了一定的手术时间、增加了术中出血量， 但显著提升了术后患侧输卵管通畅率及术后宫内自然妊娠率， 降低了术后再次异位妊娠发生率， 值得临床推广与应用。

参考文献

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[收稿日期：2017-12-15]