Akin结合Chevron截骨治疗老年骨质疏松性拇外翻的疗效

吴贵忠 丁庆丰 张志刚 季 承 程 宇 张洪涛

（苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215000）

拇外翻是一种较常见的足部畸形，随着老年人对生活质量的要求逐渐提高，拇外翻矫形术在临床中开展的越来越多。尽管临床上治疗拇外翻的矫形方法有很多种，各有其优缺点，但Akin 结合Chevron 截骨术是一种治疗老年人拇外翻的有效方法[1]。本文选取本院采用Akin结合Chevron截骨术治疗老年人拇外翻的临床资料，分析其疗效，探讨该手术的可行性和矫形效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2012 年6 月至2015 年6 月本院应用Akin 结合Chevron 截骨术治疗拇外翻的28 例老年患者为研究对象。其中男性3例，女性25例；年龄61～79岁，平均年龄66岁；其中61 ～70 岁22 例，71 ～79 岁6 例。28 例患者31 足，25 例为单侧矫形，3 例为双侧同一时期矫形。左侧矫形19例，右侧矫形12 例。所有患者均常规行术前检查及评估，合并有高血压，糖尿病等内科疾患者，均请相关科室会诊指导治疗，排除手术禁忌症。

所有28 例患者均有中度以上的第一跖趾关节处疼痛，尤其时行走时疼痛更明显，VAS 评分平均7 分。术前患者拍摄足部正斜位片，测量其IMA 角和HVA 角并记录。术前IMA 角11°～20°，平均14°，术前HVA 角25°～31°，平均27°。

1.2 方法

28 例患者31 足均行Akin 结合Chevron 截骨术。手术方法：患者均采用喉罩麻醉，仰卧位进行手术。常规消毒铺巾驱血后在踝部止血带下进行操作。先取第一跖趾关节处皮肤和关节囊的内侧纵向口，显露术前预期截骨的部位。与足内侧缘平行切除内侧骨性突起，再在第一跖骨远端利用小摆动锯进行Chevron 截骨，截骨成功后将第一跖骨头外移约3 mm，并用一枚直径3.0 的埋头螺钉固定。截骨近端远端内侧修成与跖骨头平齐[2]。在骨膜下显露第一近节趾骨，平行于近节趾骨基底凹面截骨，去掉1 mm 楔形骨块，矫正残余畸形后再螺钉固定，并用可吸收线缝合切开处远端的骨膜和近端未切开的关节囊。将拇趾维持在矫正位，最后用丝线间断缝合皮肤切口，敷料加压包扎。

1.3 术后处理与随访

围手术期预防性使用抗生素3 ～7 d，平均5 d。给予口服或静脉止痛药进行术后镇痛。继续积极治疗内科夹杂疾病，加强护理，指导其加强肌肉锻炼，预防各类并发症。常规给予口服抗骨质疏松治疗。术后拍摄足部正斜位片。测量其IMA 角和HVA 角。

随访内容包括复查足部正斜位片和观察足部外形，并进行疼痛VAS 评分。依据术后正斜位片和末次随访时正斜位片，对比HVA 角和IMA 角，评估矫形角度是否有丢 失。按照AOFAS 评分优21 例，良5 例，一般2 例（90 ～100 分为优，75 ～89 为良，50 ～74 为一般，＜50为差2）。

2 结果

本组病例拇外翻畸形利用Akin 结合Chevron 截骨平均手术时间 72 min（55 ～92 min），术中平均失血50 mL。术后患者未出现感染迹象，术后第一跖趾关节处疼痛明显缓解，VAS 评分平均2 分。术后拇外翻畸形外观明显改善，术后复查足部正斜位片，测量IMA 角为7°～10°，平均 8°，术后HVA 角为11°～15°，平均13°。

28 例患者均得到随访。随访时间16 ～48 个月，平均24 个月。末次随访时患者足部拇外翻畸形明显改善，足部疼痛明显减轻，VAS 平均1 分，行走时无明显异常，末次随访时拍摄足部正斜位片测量IMA 角为7°～13°，平均8.3°，HVA 角为12°～17°，平均14°。26 例患者矫形效果较满意，2 例患者随访时出现角度部分丢失。

3 讨论与结论

拇外翻并不是一个仅仅第一跖趾畸形的病变，而是一个伴有其余足趾畸形和症状的第1 趾列复合畸形，比如第2 趾骑跨等。正常情况下，第1、2 跖骨间夹角（IMA 角）不超过 9°，而第一跖趾关节外翻角（HVA 角）不超过15°～20°。一旦HVA 角超过正常范围，就会导致拇趾旋前。而拇外展肌则会向跖侧移，踇内收肌牵拉拇趾致其外翻，其他肌肉如拇短屈肌，拇长屈肌等增加了跖趾关节的外翻力矩，更进一步加重第一趾列的畸形。拇外翻患者第一趾列的负重减少，加重了2 ～5 跖骨头的负重，自然更容 易出现第2 ～5 跖骨头转移性疼痛，胼胝和应力性骨折，这就是导致患者需要就医来矫正 拇外翻畸形越来越多[3]。本组患者均因保守治疗无效，出现疼痛而寻求手术治疗。拇外翻的治疗方式有上百种，包括软组织手术，骨性手术，软组织与骨联合手术。具体采用何种手术方案，应根据患者拇外翻畸形程度，患者一般情况，局部跖趾骨的骨质量情况及术者熟练掌握的术式[4]来综合决定。

本组病例年龄较大，骨质疏松存在，手术部位骨性质量不够坚强。结合多方面因素，该组病例均采用Akin 结合Xhevron 截骨术来治疗拇外翻畸形。考虑到患者骨质量不是特别好，在进行Chevron 和Akin 截骨时借助摆动锯参照术前计划截骨线，精准截骨，避免反复截骨后对原本骨质疏松的骨骼造成更大的损伤和更多的缺损。同时对截骨处选用直径3.0 的埋头钉进行固定，利用加压争取早期愈合，同时避免了用钢板固定造成的对软组织的刺激和用克氏针固定导致的固定不牢靠，矫形再丢失。尽管这样，在本组病例随访时，仍出现两例的矫形丢失，对比术前，术后及随访时的影像学资料，考虑还是骨质疏松引起的可能性大。如有可能，针对骨质疏松的患者在Chevron 截骨处用两枚螺钉固定，效果更好，矫形不容易丢失[5]。

任何手术均有其相应的并发症。据文献报道，拇外翻矫形术后容易出现的并发症有：原有外翻畸形的复发或出现相反的拇内翻畸形，爪形拇趾，骨的畸形愈合，不愈合，引起慢性症状的转移性角化性病变等[6-7]。其中以原有外翻畸形的复发最多见。尽管不能完全避免这些并发症的出现，但我们需要仔细的体格检查，x 线检查，各种角度的测量，精准的手术设计，良好熟练的手术操作及精心的术后护理。对于老年患者，在行软组织松解时，必须行内侧骨赘切除，否则即使趾骨匹配复位跖骨头，术后HVA 角和IMA 角也恢复到正常范围，也不能避免畸形复发[8-9]。在手术结束缝合软组织和关节囊时，如不能将拇趾维持在希望获得的矫正位置时，则术后容易复发。因此术中关节囊的切除和修复也是影响复发的因素[10]。当然术后的精心护理也是防止复发的重要措施。适当按时的更换敷料和使用胶带，维持拇趾在需要的位置，对最后的矫形效果相当重要。

综上所述，Akin 结合Chevron 截骨术治疗老年人骨质疏松性拇外翻临床效果较好，畸形矫正效果好的同时，术后矫形角度丢失较少，患者对疗效较为满意。