覆膜金属支架在食管异物穿孔中的应用

张华玉，刘 将，刘文平，张 帅，刘 研，李仙丽，张鸣青

0 引 言

食管异物穿孔是消化科、胸外科急症，治疗目的是尽早闭合创面，但处理难度较大，如不能正确处理，可迅速引起误吸、纵隔炎、败血症、多器官衰竭，最终导致死亡[1]。以往传统医学对于食管异物穿孔的治疗主要采用外科手术的方法，有创伤大、费用高、住院时间长、并发症多等缺点。自从1991年韩国的SONG等开创性应用覆膜金属支架治疗消化道瘘的先河以来，覆膜金属支架治疗食管穿孔的应用逐渐增多，但缺少大样本资料，尚不能完全确定其疗效与安全性。本文通过回顾性我院近2年来食管异物穿孔的患者48例，行内镜下覆膜金属支架置入治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

回顾性分析2015年1月至2016年12月我科收治的食管异物致食管穿孔患者48例，其中男28例、女20例，平均年龄42.5(18～65)岁。瘘口直径在0.4～0.8 cm，位于食管中上段4例、食管中段38例、食管下段6例。异物分为：猪骨、鱼刺、牙签、果核、铁丝等，以动物骨片较为多见(82.5%)，这与中国人群喜食各类家禽的饮食习惯密切相关[2]，其次为各类核壳(13.4%)，其他类异物(4.1%)。食管异物就诊处理的时间越短，内镜下取出的几率就越大，对患者的损伤越小[3]。以上患者接诊后常规禁食，术前行食管薄层CT扫描检查，从食管入口扫描至贲门，常规平扫，一般无需增强扫描[4]。明确诊断食管穿孔后，完善术前准备，在麻醉下应用Olympus-Q240电子胃镜联合透明帽行异物取出，异物取出后详细观察瘘口的大小、范围、有无感染。异物取出后即刻放置覆膜金属支架(CZES II型 sigma)堵瘘，术后常规禁食、抗感染治疗，24～48 h后行食管碘油造影检查观察瘘口的封堵效果，若观察支架位置良好、无碘油渗漏可嘱患者进食流质饮食。根据瘘口的大小，分别于术后1～2周内取出支架，并内镜下观察瘘口的愈合情况。

2 结 果

48例患者中，45例患者术后1周取出支架，瘘口愈合良好；2例患者因支架脱落，再次行支架置入，于术后10 d取出支架瘘口愈合；1例患者因异物存留时间较长，并发纵隔脓肿，经外科引流，术后2周取出支架瘘口愈合。典型病例：患者男，56岁，因误吞异物3 d入院，行食管CT检查提示食管上段异物横穿食管壁两端，进一步行内镜检查提示食管上段骨性异物嵌顿，在麻醉下行食管异物取出术，术后见异物为骨性，测量大小为2.6 cm×3.0 cm，三角形，边较锐利。结合患者发病前所进食的食物，考虑为鸭骨，异物取出术后见食管上段0.5 cm×0.5 cm的穿孔面，随即通过内镜活检孔置入导丝，在导丝引导下置入覆膜金属支架封堵。术后给予制酸、抗感染、补液、营养支持等治疗，禁食48 h后行食管碘油造影检查，未见碘油渗漏，给予流质饮食，术后10 d取出食管支架，见原创面愈合良好。

3 讨 论

食管异物是消化内科的常见急诊之一，如并发食管穿孔，病情较为严重，接诊后需及时处理。过去认为外科手术是治疗穿孔的“标准方法”，包括早期的修补和引流，到后期的手术切除，但近40%患者需多次处理，这无疑增加了住院时间和死亡率。随着医学的发展、新型材料的研究、内镜级支架技术的成熟，覆膜金属支架在食管穿孔中广泛使用，可有效避免外科手术的缺点。因此，覆膜金属支架置入技术的成熟对于食管异物穿孔治疗具有重大意义。

食管的结构较为特殊，其无浆膜层，而其周围又为疏松结缔组织，破裂后细菌、消化液及食物易进入纵隔和胸腔，产生严重的纵隔炎、脓胸及全身感染[5]。针对这一解剖结构特点，我们采用覆膜金属支架治疗食管异物穿孔，其主要原理是：利用自膨式支架的张力，使支架外覆膜与食管穿孔面充分贴合，封堵瘘口，避免细菌、消化液、食物等通过瘘口进入纵隔和胸腔，造成感染，促进瘘口的愈合。治疗中应根据穿孔面的位置、大小、深度选择合适的支架形状，重要的是贴合紧密，以利于肉芽组织的爬行及瘘口的愈合。单纯的支架置入并不困难，主要是并发症的处理，若处理不当，常可导致严重后果。金属覆膜支架置入后的常见并发症有：①胸骨后疼痛、异物感、不适感：为最常见的并发症，跟支架对食管的牵拉、扩张有关，食管上段最为明显，一般经止痛等对症处理后可减轻、缓解；②食管支架的脱离、移位：根据相关Meta分析表明，覆膜支架在应用中出现移位的发生率约为32%[6]，主要跟异物穿孔的位置、支架的选择、术后护理有很大关系，一般根据穿孔部位食管的解剖结构不同，选择大小长度适合的支架，术后适当给予止吐、止痛治疗，避免剧烈呕吐、食管痉挛、呛咳引起支架移位、脱离。术后应密切观察患者病情，必要时胸部透视检查，如发现支架移位、脱离，可给予镜下调整位置及支架取出再次置入。

本文对食管异物穿孔患者采用内镜下置入金属覆膜支架的方法治疗，2年间共治疗48例患者，其中45例术后1周取出支架，瘘口完全愈合；2例因支架移位、脱落再次行支架置入，于术后10 d取出支架，观察瘘口完全愈合；1例因就诊时间晚，异物存留体内时间较长，并发纵隔脓肿，经外科引流，术后2周取出支架观察瘘口愈合。该方法较为简单、易于操作，手术操作时间6～15 min，平均8 min。48例患者中47例经内科保守治疗治愈，治疗有效率(47/48)97.91%，术后1周瘘口愈合率(45/48)93.75%，仅2例出现支架移位、脱落，于内镜下调整位置，余患者支架位置良好，无严重并发症发生，该方法较为完全。

综上所述，我们采用覆膜金属支架对异物造成的食管穿孔进行封堵治疗，有效促进瘘口的愈合，取得了满意的治疗效果。该方法操作简单、治疗有效、并发症少、可行性高，值得临床应用推广。