用CT引导下经皮椎体成形术治疗辨认困难型骨质疏松性胸椎体压缩性骨折的效果研究

王宇飞，张亚宁

（山西省临汾市人民医院骨科，山西 临汾 041000）

骨质疏松性胸椎体压缩性骨折是脊椎外科常见的骨折类型。骨质疏松性胸椎体压缩性骨折患者多为老年人。椎体成形术（PVP）是目前临床上治疗骨质疏松性胸椎体压缩性骨折的常用方法。此术式主要是指经皮向患者的椎弓根或椎弓根外注入骨水泥，增加椎体的强度及稳定性、缓解其疼痛的一种微创手术方法[1]。骨质疏松性胸椎体压缩性骨折患者多并发有椎体后凸畸形、椎体压缩等情况，在进行手术操作时往往分辨不清其椎弓根及椎体，无法确定其患椎的位置。另外，部分老年骨质疏松性胸椎体压缩性骨折患者的体型较小，其胸椎椎弓根的横截面积较小，在术中易发生穿刺针进入其椎管内损伤神经或穿刺针刺入肺脏的风险。有研究表明，用CT 引导下经皮穿刺椎体成形术对辨认困难型骨质疏松性胸椎体压缩性骨折患者进行治疗，不仅可准确地对其患椎进行定位穿刺，还可及时发现骨水泥渗漏等情况，提高其手术的安全性。本次研究主要探讨用CT引导下经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸椎体压缩性骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2015年1月至2017 年10月期间山西省临汾市人民医院收治的13例辨认困难型骨质疏松性胸椎体压缩性骨折患者。这13例患者均有慢性腰背部疼痛史，在平卧休息及站立、行走时其腰背部均无不适感，但在改变体位时其腰背部会出现不适感或疼痛感。这13例患者均为女性；其年龄为56～82岁，平均年龄为（68.6±0.2）岁；其病程为1～60天，平均病程为（10.2±1.6）天；其中因搬重物所致骨折的患者有5例，因轻微摔伤所致骨折的患者有9例；其中骨折位置在T4的患者有2例，骨折位置在T5的患者有2例，骨折位置在T6的患者有2例，骨折位置在T8的患者有2例，骨折位置在T11的患者有1例，骨折位置在T12的患者有1例，骨折位置在T8-9的患者有1例，骨折位置在T9-10的患者有1例，骨折位置在T4-7的患者有1例；其中有1例患者合并有血管瘤，有7例患者合并有多发的椎体楔形改变。在这13例患者中，初次发生骨折的患者有10例，陈旧性骨折患者有3例。

1.2 诊断标准

辨认困难型骨质疏松性胸椎体压缩性骨折的诊断标准是：1）患者胸椎骨折处的椎体发生旋转。2）患者的骨密度值＜0.4，存在严重的骨质疏松。3）进行DR（直接数字化X射线摄影系统）检查的结果显示，患者椎体的皮质明显变薄，其骨小梁稀松，其椎体无明显的骨折线，其脊柱的骨质呈灰色，在其发生骨折的椎体及（或）上下椎体无法辨认出特征性的X线影像。4）进行MRI（磁共振成像）检查的结果显示，患者的椎体压缩轻微，可见骨折线。

1.3 治疗方法

对这13例患者均进行 CT 引导下经皮穿刺椎体成形术，方法是：1）术前，对患者进行血常规检测、肝功能检测、心电图检查、心脏彩超常规检查、骨密度检测、DR检查和MRI检查。2）为患者建立静脉通路，同时对其呼吸、血压、心功能等指标进行密切的监测。3）本次研究使用的仪器为64排CT机。为患者取俯卧位，先对其骨折部位进行常规扫描，确定其患椎的具体位置。在CT的引导下，确定对患者进针的平面、测量进针点到中线的距离及进针的角度等，用CT机上的灯光投照其穿刺进针的标志线，并画出标记线及进针点，可选择其患椎的椎弓根的中心、椎弓根的外侧、椎弓根外侧的横突基底部作为进针点。4）对患者进行常规消毒，并为其铺好无菌单，然后对其进针点处的皮肤、筋膜、关节突进行局部麻醉。5）用11号刀片在患者标记处的皮肤上做一个0.6 cm的手术切口，切开的深度需达到其深筋膜，以便于手术操作者调整穿刺针的方向。6）将穿刺针经患者的皮肤固定在其患椎关节突一侧的皮质上，经CT扫描再次测量穿刺针尖的位置及穿刺延长线，并观察穿刺针进针的角度，根据测量后的精确位置、角度、患椎上下的情况，再次调整穿刺针尖的位置及穿刺延长线。7）调整好穿刺针针尖的位置及角度后，用骨锤将穿刺针的尾部向椎体的中心打入，在将穿刺针的尖部打到确定好的位置后拔出穿刺针的内芯。在打入穿刺针的过程中需再次经CT扫描确定进针的角度及深度，以选择最安全的进针线路。8）调制骨水泥（骨水泥的成分为液态甲基丙烯酸树脂单体、粉剂和甲基丙烯酸树脂多体I等），在骨水泥的拉丝期，用压力泵将骨水泥缓慢注入到患者的椎体内，一边为其注射骨水泥、一边用CT扫描观察其椎体骨水泥的充盈度及骨水泥是否出现向椎体外渗漏的情况。在骨水泥的注入量达到要求后，将穿刺针的内芯插回外套管内，以将套管内的骨水泥打入到其椎体内（一般需要打入2～4 ml的骨水泥），防止在拔出套管后留下皮下骨水泥柱。9）在拔出穿刺针后，将患者的手术切口缝合1针，用无菌敷料包扎其手术切口。10）在为患者注入骨水泥后约15 min，待骨水泥固化后将其翻身送至手术接送车上，在询问其无不适感后，将其送回病房。11）术后，对患者进行抗骨质疏松治疗。12）在术后的第1天，让患者在腰围的保护下下床进行行走活动。13）在术后的第1个月和第3个月，分别对患者进行电话回访。

1.4 观察指标

观察这些患者的治疗效果、VAS静息疼痛的评分、VAS运动疼痛的评分及其对手术效果的满意率。进行手术前后，使用模糊VAS疼痛评分法[2]对患者静息下及躯体运动时的疼痛程度进行评估，具体的评估方法是：将1条10 cm长的直线作为 “痛尺”（评估工具），痛尺的左端为0分（表示无痛），右端为10分（表示最痛）。VAS得分为1～3分表示患者发生轻微的疼痛，得分为4～6 分表示患者发生尚能忍受的中等程度的疼痛但其睡眠受到影响，得分为7～10分表示患者发生难以忍受的疼痛。

1.5 统计学方法

将本次研究中的数据录入到SPSS10.0软件中进行处理，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

这13例患者均顺利完成手术。术后，这13例患者均未发生临近患处椎体的骨折，仅有1例患者发生椎间隙骨水泥渗漏的情况。这13例患者术前的VAS静息疼痛的平均评分为(1.5±0.5)分，其术后的VAS静息疼痛的平均评分为 (1.0±0.5)分；术前和术后其VAS静息疼痛的平均评分相比，差异无有统计学意义（P＞0.05)。这13例患者术前的VAS运动疼痛的平均评分为(5.47±1.78)分，其术后的VAS运动疼痛的平均评分为（1.0±0.92)分；与术前相比，术后其VAS运动疼痛评分明显降低（P＜0.05）。在术后的1个月时，这13例患者对手术效果的满意率为84.6%；在术后的3个月时，其对手术效果的满意率为92.2%。

3 讨论

骨质疏松是指单位体积骨骼中的骨量减少 (骨密度降低)，骨组织的微结构被破坏，致使骨脆性增加的一种全身性疾病。骨质疏松性骨折多发生在椎体、髋部、腕部等部位[3]。多数老年骨质疏松症患者在轻微受力或搬运重物时，甚至在其咳嗽或打喷嚏时就可发生椎体骨折。此类骨折较为轻微，在进行常规X线检查时不易被发现，易发生漏诊。老年骨质疏松症患者在体位变化时可出现胸部疼痛，疼痛的位置并不明确，在对其进行查体时其无明确的压痛部位，就需对其进行骨密度检测及胸椎MRI检查，以确定其是否发生辨认困难型胸椎骨质疏松性骨折。辨认困难型胸椎骨质疏松性骨折的特点是：1）患者受到轻微外力或无明显外力时就会发生骨折。2）患者存在陈旧性骨折与新鲜骨折并存的情况。3）患者可以行走，但在起床、卧床时会出现疼痛，部分患者往往因疼痛而不敢平卧休息[4-5]。进行椎体成形术是目前临床上治疗胸椎体骨质疏松性骨折的首选方法。用CT 引导下经皮穿刺椎体成形术治疗辨认困难型骨质疏松性椎体压缩性骨折的优势是：1)用此术式对患者进行治疗，可直接观察到穿刺针的针尖是否位于其椎弓根内，防止因穿刺针进入到椎管内损伤其脊髓神经。2）用此术式对患者进行治疗，可直接观察到穿刺针的针尖与胸腔的关系，防止损伤其肺脏，避免气胸的发生。3）用此术式对患者进行治疗，可防止穿刺针进入到其椎间隙内，形成骨水泥漏出的通道。4）用此术式对患者进行治疗，在向其椎体内注射骨水泥的过程中，可直接观察到骨水泥的注入量、椎体内水泥弥散的情况及骨水泥是否出现向椎体外或向椎管内漏出的情况、骨水泥是否出现经血管漏出的情况。5）用此术式对患者进行治疗，可通过CT扫描观察穿刺针进针的延长线在椎体内的具体位置，便于随时调整穿刺针进针的角度及引导进针的延长线，确保穿刺针的针尖位于其椎体的中心，以便在为其注入骨水泥时，骨水泥就可从其椎体的中心向周围扩散，起到双侧穿刺的效果[6-8]。但是，用CT引导下经皮穿刺椎体成形术治疗辨认困难型骨质疏松性椎体压缩性骨折存在以下缺点：在对患者进行穿刺的过程中，需使用CT机多次进行定位，不仅会延长对其进行手术的时间，还会增加其照射X线的剂量。本次研究的结果证实，用CT 引导下经皮穿刺椎体成形术治疗辨认困难型骨质疏松性椎体压缩性骨折的效果显著，可有效地缓解其疼痛的症状，减少其术后并发症的发生。