试论有剖宫产史的产妇进行阴道分娩的安全性及可行性

王群玲

（宜昌市秭归县人民医院，湖北 宜昌 443600）

剖宫产后阴道分娩（Vaginal birth after cesarean,VBAC）是指有剖宫产史的产妇，在妊娠足月时进行阴道分娩[1]。据统计，目前中国是剖宫产率最高的国家之一。近年来，我国推行二胎政策，在剖宫产后再次妊娠的产妇也越来越多。有剖宫产史的产妇进行阴道分娩是否安全与可行已成为医院产科的重点关注的问题。为此，笔者对2014年8月至2017年8月在宜昌市秭归县人民医院分娩的60例有剖宫产史产妇的分娩情况进行了专题研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年8月至2017年8月在宜昌市秭归县人民医院分娩的60例有剖宫产史的产妇作为研究对象。这60例产妇的纳入标准为：1）为单胎妊娠。2）胎儿的体位为头位。3）产妇的宫颈成熟度评分＞6分。4）无相对性的头盆不称及明显的头盆不称。5）未出现上次分娩时的剖宫产指征，此次分娩时无新的剖宫产指征。6）上一次分娩时采用腹部横切口子宫下段剖宫产术，且术后无切口愈合不良的情况，也未发生感染。7）据估测胎儿体重不超过3500 g。8）产妇及其家属对参与本次研究均知情同意，并了解进行阴道分娩及进行剖宫产的利弊。这60例产妇的排除标准为：1）有产后出血史。2）有产褥感染病史。3）有子宫穿孔史及子宫手术史。4）患有其他疾病。这60例产妇的年龄为23～36岁，平均年龄为（30.8±1.2）岁；其孕周为37～41周，平均孕周为（39.0±0.6）岁；其孕次为1～3次；上一次进行剖宫产与此次妊娠间隔的时间为5个月～5年，其中上一次妊娠与此次妊娠间隔的时间＜1年的产妇有2例，间隔时间为1～3年的产妇有8例，间隔时间＞3年的产妇有50例。

1.2 方法

在这60例产妇入院后，对其子宫的情况进行评估，了解其前次手术的指征、进行手术的方式及在术中有无发生特殊情况，了解其骨产道和软产道的情况及其宫颈的Bishop（成熟度）评分。对其进行彩超检查，观察其胎儿羊水、胎盘、脐带的情况及估测胎儿的体重。在产妇进行生产时密切对其胎心进行监测及观察其产程的进展。若其在进行阴道分娩的过程中出现进展不顺利、子宫下段压痛、血尿、胎儿窘迫等情况应及时改为对其进行剖宫产。

2 结果

在这60例产妇中，有48例成功地经阴道分娩，其进行阴道分娩的成功率为80%，有1例产妇发生阴道壁血肿后出血，有1例产妇借助产钳进行阴道分娩，有12例产妇在分娩时改为剖宫产。在这12例改为进行剖宫产的产妇中，发生活跃期停滞的产妇有3例 ,发生胎儿窘迫的产妇有4例, 不能耐受分娩疼痛坚决要求进行剖宫产的产妇有5例。这60例产妇均未出现子宫破裂及先兆子宫破裂的情况，其预后均良好。

3 讨论

有剖宫产史的产妇若再次进行剖宫产，会导致其发生多种并发症，会严重影响母婴的健康。有资料显示，有剖宫产史的产妇进行阴道分娩，可降低其并发症的发生率。有剖宫产史的产妇经阴道分娩的危险因素为其发生子宫破裂。有剖宫产史的产妇在进行阴道分娩时若发生子宫破裂可危及其及胎儿的生命。据美国妇产科医师学会（ACOG）统计，有1次剖宫产史的产妇进行阴道分娩的成功率为60%～80%[2]。Flamm的报道指出，有剖宫产史的产妇进行阴道分娩的成功率为74%，其子宫破裂的发生率为0.02%。采用传统剖宫产术的产妇产后其子宫会留有疤痕，这些疤痕由大量的结缔组织构成，其弹性会下降。近年来，临床上对进行剖宫产的产妇常采用腹部横切口子宫下段手术进行接生，其手术切口是沿着产妇肌纤维的走向经钝性分离形成的，对产妇子宫造成的损伤较小，子宫体上的疤痕只产生很小的病理变化。因此产妇在进行阴道分娩时子宫破裂的发生率较低，故其进行阴道分娩具有可行性。有剖宫产史的产妇应选择在有急救设备的二级甲等以上的医院，并在医护人员的监护下进行阴道分娩。医护人员应严格按照规定的时间监测产妇的胎心及观察其宫缩的情况，并酌情增加对其进行监测的频率。要密切观察产妇的临床表现，评估其产程的进展情况，若发现其经阴道分娩的情况有异常，可随时改为进行剖宫产。在本次研究中存在两个有争议的问题为：1）由于遗传的异质性及测量方法的不同，无法确定产妇的子宫前壁下段肌层厚度的最佳值[3]。有资料显示，产妇的子宫前壁下段肌层最佳厚度的参考值为1.4～3.5 mm。在本次研究中，并未提供产妇子宫前壁肌层厚度的测量值，但在分娩中，这60例产妇均未发生子宫破裂，这不能说明子宫破裂与产妇进行阴道分娩的成功率有相关性。2）英国、加拿大、美国的VBAC 指南中认为，产妇两次妊娠的间隔时间19个月～2年，可提高产妇进行阴道分娩的成功率,降低产妇子宫破裂的风险。在本次研究中，这60例产妇中，前次剖宫产与此次妊娠间隔最短时间为5个月。该产妇在入院时，其宫口已开全、胎头开始下降，来不及进行剖宫产而经阴道自然分娩，其未发生子宫破裂及产后出血。笔者认为此情况与英国、加拿大、美国的VBAC指南中的阐释的相关数据不同的原因是产妇存在个体差异导致的。综上所述，在符合阴道试产的条件下，有剖宫产史的产妇在医护人员的监护下进行阴道分娩的安全性和可行性均较高。