大连市农村医疗卫生人力资源配置现状及对策研究

单林山，刘丰彬

（大连大学 体育学院，辽宁 大连 116622）

习近平主席在19大报告中指出：“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。”[1]基层医疗卫生服务体系是整个卫生服务体系的网底，承担着预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育等职能，对改善居民健康状况具有至关重要的作用[2]。

在基层医疗卫生服务体系中，医疗卫生人力是提供服务的主要载体，是构建基层医疗卫生服务体系的基础[3]。我国农村医疗卫生资源主要分布在县级医疗机构、乡镇卫生院和村卫生室组成的农村三级医疗卫生服务体系中。而乡镇卫生院和村卫生室是直接为农民提供医疗卫生服务的主要机构，这只队伍数量的多少、素质的高低和分布的均衡性，关系到能否满足农村基本医疗保健需求，影响着农民的健康水平和农村卫生事业发展的进程。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究的对象为大连市农村地区乡镇卫生院的职工和村卫生室的乡村医生。

大连市共有6个市辖区、3个县级市、1个县。其中，后4个为涉农县，分别是瓦房店市、普兰店市、庄河市和长海县。依据4个涉农县的地理位置和社会经济发展水平，采用分层随机整群抽样法分别在每个县各抽取2个乡镇共8个乡镇作为调查地区，在每个乡镇卫生院随机抽取当日在岗的工作人员，同时，在每个乡镇随机抽取当日在村卫生室工作的乡村医生。

1.2 研究方法

1.2.1 文献资料法

在中国知网和各地政府卫计委网站上查询国内外关于卫生人力资源管理的理论、方法与技术方面的文献资料以及应用资料。在了解不同地区卫生人才状况的情况下，重点获取我国不同经济水平地区近几年来关于农村卫生人力资源的管理、发展政策措施的文件与规定。

1.2.2 问卷调查法

问卷调查的对象包括乡镇卫生院职工、领导和乡村卫生室医生三大类。

对乡镇卫生院调查当日在岗的卫生人员发放农村卫生人才调查问卷，对每个乡镇当日在岗的乡村医生发放乡村医生个人调查问卷。本次调查共发放乡镇卫生院调查问卷47份，回收47份问卷，其中有效问卷46份，有效问卷回收率为97.9%，其中，乡镇卫生院职工问卷22份，乡镇卫生院领导问卷24份；发放乡村医生问卷26份，回收26份问卷，其中有效问卷25份，有效问卷回收率为96%。通过发放与回收《大连市乡镇卫生院职工的调查问卷》和《大连市乡村医生调查问卷》调查了解乡镇卫生院和村卫生室卫生人员的基本情况（年龄、性别、学历、职称等）、工资待遇、养老保障、培训需求等内容。通过发放与回收《大连市乡镇卫生院领导调查问卷》对乡镇卫生院的领导进行调查，了解乡镇卫生院人事政策、员工的引进方式和程序、员工待遇、员工的激励和奖惩制度、考核标准等。

1.2.3 数理统计法

常规资料收集后，用 Exce2017软件录入数据。经过数据整理后，再用Exce2017软件进行统计描述分析和参数确定。

2 结果

2.1 大连市卫生人力配置水平

2016年大连市乡镇卫生院卫生技术人员数、执业（助理）医师数、注册护士数和2016年大连市乡村卫生室卫生技术人员数、执业（助理）医师数、注册护士数如下（见表1）。调查地区平均每千人口拥有执业（助理）医师数1.57人（全国1.61人）、平均每千人口拥有注册护士数1.83（全国1.50人）人（见表2）。

表1 乡村两级卫生人力配置情况（单位：人）

表2 调查地区每千人口拥有卫生人员数（单位：人）

2.2 乡镇卫生院医护比例

从2012年到2016年，大连市乡镇卫生院的执业（助理）医师数总体呈现下降趋势，而注册护士数呈现上涨趋势（见表3）。

表3 2012-2016年大连市农村卫生人力资源状况（单位：人）

2.3 乡村卫生人力资源队伍

乡村医生中执业（助理）医师数大幅上升，而注册护士数小幅下降（见表3）。

2.4 调查地区乡镇卫生院的人力结构

调查地区乡镇卫生院的卫生人力以中青年为主，主要分布在30～50岁，有39人，占所有职工的83%；30岁以下人员有8人，占17%（见表4）。

表4 调查地区农村卫生人力年龄结构（单位：人）

调查地区乡镇卫生院的卫生人力学历分布中，大专学历的人数最多，占总人数的60%；本科及以上占总30%；中专（高中）及以下学历的人数有5人（5人都是护士），占10%（见表5）。

表5 调查地区农村卫生人力学历结构（单位：人）

调查地区乡镇卫生院在岗工作人员的职称方面，中级职称22人，占调查人员总数的47%；初级职称16人，占34%；副高以上职称4人，只占8%；另外还有5人无职称，占11%。

2.5 调查地区村卫生室人员素质水平

调查地区的乡村医生中，41～60岁的有21人，占所有参与调查的乡村医生的81%；40及以下4人，占15%；1人为61岁（见表4）。

乡村医生学历分布中，大专学历13人，占总人数的50%；中专（高中）及以下6人，占23%；本科及以上7人，占27%（见表5）。

村卫生室的乡村医生具有执业（助理）医师证书的人员有14人，占调查人员总数的54%；有乡村医生证书的8人，占30%；有卫生员证书的2人，占8%；具有注册护士证书的2人，占8%。

2.6 调查地区卫生人力的培训现状和需求

调查显示，当日在岗的乡镇卫生院职工都参加过培训，占总调查人数的100%；每年参加一周左右培训的人数，占总调查人数的36%；每年培训时间达到2周以上的占36%；每年参加3～4天培训的占9%；其它的占19%（见表6）。

乡村医生中过去一年中没有参加培训的占比23%；参加了培训的占比77%。其中接受一次培训的占比15%，接受两次及以上的培训的占比62%。参加一周左右培训的占总调查人数的42%，培训时间达到2周及以上的占23%；参加3～4天培训的占12%；无培训的占23%（见表6）。

表6 调查地区农村卫生人力培训时间（单位：人）

表7 调查地区乡镇卫生院人力培训内容对比（单位：%）

表8 调查地区乡村医生培训内容对比（单位：%）

2.7 调查地区卫生人力对工作的满意度

通过对乡镇卫生院职工和乡村医生的满意度调查结果进行赋值，“非常满意=5分，比较满意=4分，一般=3分，比较不满意=2分，非常不满意=1分”，结果见表9。

表9 乡镇卫生院职工满意度调查

对乡村医生所做的三个问题的调查中，“培训效果”的平均分为2.62分；“养老保障制度”为3.12分；“考核激励机制”为2.96分。

3 讨论与分析

3.1 大连市卫生人力配置水平较合理

2016年大连市每千人口执业（助理）医师数接近同期全国平均水平，每千人口注册护士数高于同期全国平均水平[4]。

3.2 乡镇卫生院医护比例偏低

近五年大连市乡镇卫生院医护比例一直呈增长趋势，从2012年的1：0.66增长到2016年的1:0.75。但与《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》（卫医政发〔2011〕96号）提出的“到2015年社区卫生服务机构的医护比达到1:1～1:1.5”的规划要求相比，仍存在不小的差距[5]。

社区卫生服务开展得比较好的国家，社区护士是社区卫生服务的主体，其所占的比重要高于医生[6]。世界卫生组织推荐的医护比标准是 1∶2[7]。美洲地区医护比为1∶2.58，东南亚地区为1∶2.40，欧洲为1∶2.47[8]。

3.3 乡村卫生人力资源队伍后继乏人

从2012年到2016年，乡村卫生人力资源数量总体增加，但从2013年后，呈现缓慢下降的趋势。这提示乡村医生队伍的数量是在不断减少的，若不能使乡村医生得到后备补充，将后继乏人。

基层卫生工作的短板就是高素质执业（助理）医师的匮乏，受新培养医学生就业倾向城市化、人才引进政策僵化、薪酬待遇低及职业发展空间不足等因素的制约，基层卫生人才 “引不来、留不住”的现象普遍存在，边远地区的农村问题更为突出[9]。对此要从卫生服务经费、人才引进政策、乡镇与乡村两级卫生人力资源的相互流动三个方面来解决。

第一，卫生服务经费是保障医疗卫生服务活动的基础，通过建立宏观层面政策统筹设计与微观层面经费预测与效益评价相结合的双向管理卫生经费配置方案，实现卫生经费资源的优化配置[10]。既要加大对基层医疗卫生机构的投入，又要优化投入的方式方法。在满足基本医疗服务器材和设备需要的基础上，才能吸引更多高质量的医务人员深入基层医疗服务活动中，才能满足乡镇、农村人口的就医需求[11]。在投入方向上，一方面要保证对乡镇卫生院和村卫生室基础建设的硬投入，另一方面在提高农村卫生人力在培训和教育方面的软投入的基础上[12]，根据岗位性质提高乡村医生的工资水平。比如英国为在贫困地区开业的医生设特殊津贴，增设夜间出诊费[13]。

第二是优化人才引进政策，建立农村卫生人才激励机制。实施国家“农村卫生技术人才的定向培养项目”，由国家补贴、高等院校为农村培养定向医学生，同时从农村中挑选品学兼优的学生，定向培养, 毕业后派遣到农村医疗机构。比如泰国为保证更多医生到基层工作，提供专门的途径以招募农村学生从事医疗事业，且基层医务人员在培训上有优先权[14]。在此基础上，对应届毕业生给予户口、编制，在职称评审上给予一定的支持。大学生下到农村后，做到与正式在岗医务人员同工同酬。在服务期满后，尊重其去向，不在其择业自由上制造障碍，使大学生们乐意来、安心留、欣然去，更好地提高服务质量[15]。

第三，建立起乡镇乡村两级卫生人力资源的相互流动机制。借鉴我国有些地方政府已经开始尝试的县域医联体建设计划[16]，推进村卫生室、乡镇卫生院、社区服务中心和县级综合医院建立医联体。一方面派遣乡镇卫生院职工去村卫生室工作，在身份地位和享受的福利待遇上和乡镇卫生院工作一样；另一方面，把在一体化管理的村卫生室工作的乡村医生纳入国家体制之内，工资待遇和乡镇卫生院人员持平[17]。

3.4 调查地区乡镇卫生院的人力结构较为合理

调查地区乡镇卫生院卫生人力的年龄结构以中青年为主，主要分布在30-50岁，年龄分布趋于合理化。

《中国2001-2015年卫生人力发展纲要》中提出，到2015年全国卫技人员队伍中要杜绝无专业学历者；到2015年医生要全部达到大专以上学历水平，护士中具有大专以上学历者不低于30%。到2016年，调查地区乡镇卫生院医生都达到了标准，只有5名护士是中专学历，在调查人群中，另5名护士具有大专及以上学历，护士中具有大专以上学历者达到50%。此次调查人员中，大专及以上学历的人员占到85%，低学历人员的比例很小。

世界卫生组织推荐的卫生服务机构的服务人员高、中、初级职称比例是 1∶3∶1，呈橄榄型[18]。据调查结果，乡镇卫生院工作人员的职称中级最多、初级次之、高级最少，总体来看已经趋于橄榄型，但是还需要完善。

3.5 调查地区村卫生室人员学历水平较高，但年龄偏老、执业（助理）医师所占比重偏小

调查地区的乡村医生中，年龄分布上以中老年为主，总体年龄结构偏老化。

《全国乡村医生教育规划(2011—2020年)》提出，到2015年乡村医生力争60%具有中职（中专）及以上学历，其中高职（专科）及以上学历者明显增加，执业（助理）医师所占比重显著提高；到2020年大多数乡村医生具有中职（中专）及以上学历，其中高职（专科）及以上学历者占相当比例，乡村医生力争总体具有执业（助理）医师资格，基本实现乡村医生队伍向执业（助理）医师转化。根据上文调查结果显示，调查人群中，77%的乡村医生都具有大专及以上学历，学历水平较高。

在乡村医生的执业证书获取情况上，仅有54%的乡村医生具有执业（助理）医师证书，还有相当一部分从业人员仍然持有着乡村医生证书和卫生院证书，执业（助理）医师所占比重仍然较小。

对此，要着力解决乡村医生的新老交替和继续教育问题。

综合性大学的医学教育是专才教育，医学生毕业后主要去向是大、中城市的医疗卫生机构，对于适宜卫生技术推广和基层卫生的人才培养还不足。在这种背景下，可以尝试建立以区域内高水平综合性大学为核心的医疗卫生人才培训网络，完善医疗卫生人员职业培训和继续教育体系，持续提升区域医疗人才队伍水平；另外，利用远程教育手段培养乡村医生和助理医师，完善基层医药卫生人才短、中、长期在位进修教育等，建立起基层医药卫生人才毕业后教育、职业教育、继续教育体系，为基层医药卫生人才补充提供不竭的来源[19]。

无综合性大学的，可以依托县级或市级大型医院人才聚集、设施齐全的优势，建立起专门针对于农村的卫生人力资源职业培训和继续教育体系。政府设立专项部门，聘任专门人才，调拨专项经费，探索和构建符合当地农村卫生人力资源素质水平和经济发展水平的培训体系。

3.6 调查地区乡镇卫生院职工缺乏在岗培训、乡村医生培训时间偏少，培训内容与现实需求间存在差异

国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》要求县级卫生行政部门对乡村医生每年免费培训不少于两次，累计培训时间不少于两周。由调查看出，一些乡镇卫生院的职工缺乏在岗培训，乡村医生有部分人的培训次数和累计培训时间没有达到要求。

乡镇卫生院职工对培训内容的期望和现实之间存在着明显的缺口，预防保健知识的缺口最大，达到27%（见表7）。而乡村医生对临床技能的培训缺口最大，达到46%（见表8）。

对此，在培训之前要进行全面分析，以确定培训内容的种类和时间。乡镇卫生院根据自身特点和发展目标，确定自身的培训需求，然后上报给县级卫生部门，由卫生部门统一协调，有针对性地对县域内的乡镇卫生院人员进行培训。

对于村医的培训要有个性化。将培训内容细化为几个模块，对学员采取模块化、分阶段的培训方式，将培训课程分为初级、中级、高级，使不同级别不同专业不同水平的卫生人员可以根据个人的实际情况选择最适合自己的培训项目[20]。

3.7 调查地区卫生人力对工作的满意度一般

乡镇卫生院职工除了在“和同事之间的关系”方面平均分达到了4.29分，别的选项普遍接近于3分（表9）。而乡村医生除了“养老保障制度”平均分只有3.12分外，另两项都低于3分。

对此，要拓宽基层工作人员的晋升渠道和建立健全考核激励机制。

在采用评聘分离的原则基础上，建立健全考核激励机制。一方面建立医疗卫生服务质量评估体系，将评估结果作为绩效考核的主要内容，与奖励性绩效工资挂钩，以激励其提供优质服务[9]；另一方面，科学制定符合基层医疗卫生机构工作实际的收入分配方案，健全编内、编外用工人员收入水平的政策保障机制。尤其是在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，对责任心强、工作表现突出的编外合同工人员，可以考虑在教育培训、职称聘用等方面同编制内人员享受均等待遇，重点培养，给予奖励[21]。

4 建议

（1）在提高农村卫生服务经费、优化人才引进政策的基础上，积极推进县域医联体建设。提高经费，完善医疗设施，可以解决农村医疗的硬件需求；优化人才引进政策，使更多的卫生人才扎根农村，可以解决农村医疗的软件需求；推进县域医联体建设，不仅能解决农村卫生人才的后顾之忧，更能使其不断的学习与进步，保证数量与质量上的可持续发展。

（2）构建依托于区域综合性大学和区域大型医院的乡村医疗卫生人才培训网络。区域综合性大学和大型医院是区域高水平卫生人力资源的聚集地。建议政府设立专项部门，聘任专门人才，调拨专项经费，探索和构建符合当地农村卫生人力资源素质水平和经济发展水平的培训体系。

（3）在对乡村两级卫生人员培训之前，先对其的知识结构、专业技能、个性需求等进行全面分析，以确定培训内容、种类和时间。

（4）在坚持评聘分离的基础上，建立健全考核激励机制。采用评聘一体原则，单位满岗聘任时只能等自然减员别人才能晋升职称，无疑会打击卫生人员的积极性，导致人才流失。将评估结果与绩效工资挂钩，倒逼卫生人员增进专业水平、提高服务质量。同时制定符合基层医疗卫生实际的收入分配方案，坚持按劳分配、多劳多得、优绩优酬的分配原则，激励广大卫生人员努力工作。