微创伤手术对加速正畸牙齿移动研究的系统评价

付腾飞 宋林 张瑞 曹猛

近年来正畸治疗的需求迅速增长，常规正畸治疗平均需要24个月［1］，一些患者由于治疗难度大、治疗计划复杂和个人原因导致治疗时程更长［2］。延长固定矫治器戴用时间会产生很多不良影响，如疼痛不适、龋齿、牙龈退缩和牙根吸收［3－4］。另外越来越多的成年患者因为社交或美学的原因希望更快地结束正畸治疗［5］。所以加速牙齿移动、缩短治疗时间成为正畸医生和患者共同渴望实现的目标［6］。

临床研究与实践中，已经有多种方法被用来缩短正畸治疗时间，例如充分的结扎，使用适合的力量，低摩擦的托槽［7］等。通过手术方法加速牙齿移动、缩短治疗时间是临床应用最多，也被证明最为有效［8］。

早在上世纪50年代，Kole［9］介绍了一种手术方法——翻起全厚黏骨膜瓣去除牙根间牙槽骨骨皮质，并声称这种手术可以使骨块移动而不是单颗牙齿移动，从而提高矫治效率，缩短矫治时间，减少牙根吸收。最近的研究指出骨皮质切开加速正畸治疗与局部加速度现象（regional acceleratory phenomenon，RAP）有关。局部加速现象的主要特点是局部的骨密度降低和激活的骨转化［10－11］。然而只有少数的患者能够接受骨皮质切开术加速正畸治疗，主要是由于该手术需要切开黏骨膜，产生明显的疼痛、肿胀，以及术后产生牙槽骨密度降低、牙龈退缩等并发症［12］。近年来，微创伤手术作为一种替代传统骨皮质切术的方法，被引入正畸治疗来加速牙齿移动，例如：超声骨刀切开术（Piezocision）、微骨穿孔 （Micro-osteoperforations，MOP）［13］等。

超声骨刀切开术、微骨穿孔等具有极小的侵入性，并且在临床中比传统的骨皮质切开术更具有可行性，并且已有大量的实验支持。动物实验显示，在大鼠模型中超声骨刀切开术可以引起牙槽骨脱钙、破骨细胞募集，从而促进牙齿移动［14］。此外，一些临床报告也明确了超声骨刀切开术在加速牙齿移动中的作用［15］。本系统评价的目的是评估微创伤手术加速牙齿移动的证据和微创伤手术的不良反应。

1 材料与方法

1.1 纳入排除标准

本系统评价根据《Cochrane系统评价干预手册：Cochrane丛书》进行Mmeta分析。

1.1.1 纳入标准 ①研究是一项前瞻性随机对照研究（RCT）或临床对照研究（CCT）；②受试者为健康所需的正畸治疗患者；③研究微创伤手术加速牙齿移动；④结果包括牙齿移动速度、牙齿累计移动距离、或治疗所需时间。

1.1.2 排除标准 ①病例报告、综述、重复发表及尚未见刊的文献；②患有精神疾病患者；③无法获得数据或实验结果无法转换成所需数据的文献；④不符合研究目的的文献；⑤研究设计或方法无法明确的文献。

1.2 文献检索方法

计算机检索中国知网CNKI、维普、万方数据库、Pubmed、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、EMBASE、Scopus、Web of Science、Sciencedirect数据 库。以 “piezocision”、“corticision”、“piez*”、“mop”、“micro-osteoperforation”、“minimally invasive”、“微骨穿孔”、“超声骨刀切开术”为检索字段通过计算机分别在数据库进行检索，检索策略见表1。检索截止时间为2017-07-31。

1.3 文献的特征及评价

1.3.1 纳入文献特征 文献检索结果初次检索得到361篇文献，经过阅读题目，排除重复文献172篇，明显不符合纳入标准的文献181篇。阅读所获得的8篇全文，排除不符合纳入标准的文献或无研究结果的文献（3篇）后，纳入5篇文献。文献筛选流程图见图1，纳入文献特征见表2。

表1 检索策略Tab 1 Search strategy for each database

1.3.2 纳入文献评价 使用Cochrane偏倚风险工具［21］评估纳入研究的质量。我们评估以下领域的低、高或不确定的偏倚：选择偏倚、分组不均衡性偏倚、期望偏倚、测量偏倚、失访偏倚、发表偏倚和其他偏倚。

对纳入研究的偏倚风险总体是按照如下评价：①低偏倚风险：如果所有的方面被评价为在低偏倚风险（偏倚不会改变结果）；②不明确的偏倚风险：如果至少有一个或多个方面评估为存在不明确的偏倚风险（偏倚导致结果可疑）；③高偏倚风险：如果至少有一个或多个方面被评价为高风险的偏倚（偏倚严重影响结果）。

图1 文献筛选流程图Fig 1 PRISMA flow diagram of selection

1.4 数据处理及分析

提取文献中相关数据输入Revman 5.3进行分析。变量类型为连续型变量；采用固定效应模型进行效应值合并，当异质性＞50%时采用随机模型来合并效应值并解释异质性来源；通过敏感性分析进行异质性分析。

2 结 果

2.1 牙齿移动速率

在所有包括的研究中，微创伤刺激后立即加力，并在短时间（约1周～1个月）内进行调整。有3项实验［16－17，20］比较了拔除上颌第一前磨牙，常规正畸和微创伤手术刺激4周后拉上颌尖牙远移的移动距离。统计显示与常规正畸相比，使用微创伤手术刺激的牙齿移动距离更大，较常规正畸多0.70 mm，差异有统计学意义（图 2；WMD＝0.70；95%可信区间为（0.57，0.82）；P＜0.001）。异质性低（χ2＝0.07，P＝0.97，I2＝0%）。

2项试验比较了拔除上颌第一前磨牙后，微创伤手术与常规正畸上颌尖牙2个月累积远中移动的量［16，19］。统计显示与常规正畸相比，使用微创手术刺激的正畸牙齿移动量增加1.31 mm，差异有统计学意义（图 3；WMD＝1.31；95%可信区间为（0.69，1.92）；P＜0.001）。异质性较低（χ2＝0.69，P＝0.41，I2＝0%）。

2.2 正畸治疗时间

有2项研究［18，20］比较了超声骨刀切开术与常规正畸排齐牙齿所用时间。Uribe等［18］报道超声骨刀切开术组排齐拥挤下前牙所用时间（102.1±34.7）d与对照组排齐所用时间（112±46.2）d无统计学差异。Charavet等［20］报道超声骨刀切开术组与对照组排齐上下颌牙列所用时间有统计学差异，对照组比实验组的治疗时间长43%。两项研究中排齐牙齿所用时间，在统计学上存在明显的不同。Uribe等［18］的研究统计每一阶段的牙齿不规则得分和牙齿的排齐率，但有较高的失访率29%，纳入41例样本量（实验组26例、对照组25例），最终完成实验的只有29例。Charavet等［20］的研究只统计比较整个正畸治疗时间，实验中每次更换弓丝的时机由临床医生主观评估，对结果的客观性有较大的影响。

2.3 疼痛

2项研究使用视觉量表评估患者的疼痛程度［17，20］。Charavet等［20］报道，超声骨刀切开术组患者的疼痛评分平均为6.0±1.9，与对照组无统计学差异（P＞0.05）。Alikhani等［17］报道，统计微骨穿孔组和对照组疼痛评分，2组结果无统计学差异。

图3 上颌尖牙2个月移动量Meta分析结果Fig 3 Meta-analysis ofmaxillary caninemovement at2 months

2.4 牙周健康状况

在纳入的5项研究中，有两项研究观察超声骨刀切开术对牙周健康的影响，包括菌斑指数、牙龈指数、出血指数、牙龈退缩和牙周袋。没有研究报道超声骨刀切开术对牙周组织的不良影响。Aksakalli等［16］发现尖牙远中移动之前和之后牙龈指数在2组得分相似（P＞0.05）。Charavet等［20］发现牙周指数包括牙龈退缩的深度、菌斑指数、牙周袋深度、出血指数在治疗后保持不变，在超声骨刀切开术组和对照组结果无统计学差异（P＞0.05）。

2.5 影像学检查

在1项研究中，使用CT扫描对比治疗前后牙根长度，观察到在使用超声骨刀切开术组与对照组均没有观察到明显牙根吸收（P＞0.05）［20］。实验组与对照组均未发现骨开窗、骨开裂。此外，2组颊侧骨板的厚度与颊舌向牙槽骨宽度变化不明显。

2.6 纳入文献偏倚

偏倚风险评估详见图4。5篇纳入文献都有不明确的偏倚风险。由于实验组有非常明显的手术创伤，因此在这些实验中使用盲法是非常困难的［22］。但实验开始前有周密的设计，可以减小由于不能使用盲法导致的偏倚。

图4 纳入文献的质量评价Fig 4 Quality evaluation of the studies

3 讨 论

本文回顾了牙槽骨的微创伤手术，例如：超声骨刀切开术、微骨穿孔、减少牙槽骨间隔对牙齿移动的影响；以往关于加速牙齿移动的手术方法有很多评价，但这些研究集中在更具侵袭性的方法上［8，23］。本文系统评价回顾了目前能获得的微创伤手术对牙齿移动作用的临床实验证据，结果显示只有低质量的关于微创伤手术在加速牙齿移动中作用的证据。根据本文的研究结果相对于微创伤手术加速牙齿移动可能的副作用，其优势尚有争议。

有3篇文献报告了拔除上颌第一前磨牙后上颌尖牙远移的速率［16－17，19］，微创伤手术与常规正畸方法相比，上颌尖牙有更快的移动速度，在1个月和2个月时间内移动量分别增加0.70 mm和1.31 mm。虽然微骨穿孔的研究只有1项且只追踪了4周时间，但从目前现有的数据指示在临床正畸治疗中，短期内对加速单颗牙齿移动效果是肯定的。虽然微创伤手术对正畸治疗总时间的作用没有研究，但是这些研究显示上颌尖牙移动速度是明显加快的。

与以往的研究评估不同，微创伤手术 （超声骨刀切开术、微骨穿孔和牙槽隔间骨减少）与骨皮质切开手术相比创伤小、无需翻开黏骨膜瓣；此外，使用的工具也不一样，如超声骨刀工具，微骨穿孔一次性钻孔工具。因此，未来的研究的重点应检验这些差异 （手术方案、切割的大小和设计、使用的工具）对牙齿移动、治疗成本和不良副作用的影响，还需要更多的实验更加关注研究的样本量，整个治疗过程中的随访，手术的方式 （程度、大小、手术切口的设计），微创伤的类型 （超声骨刀切开术，微骨穿孔，牙槽间隔骨减少），正畸治疗的方式 （拔牙或非拔牙），微创伤手术干预的次数 （单次或多次干预），造成的不良反应和成本效益比。

2个月之后，牙齿移动速率是明显减少的。一种可能的解释是局部加速现象的短暂性质，它表现为随着时间的推移牙齿运动速率下降［24］。因此，这些微创伤手术的优势可能会随着时间的推移而减弱，在临床应用当中应严格把握使用微创伤手术的时机。未来的研究应该评估重复多次干预对减少总治疗时间以及对牙周组织可能产生的不良反应的影响。

4 结 论

目前只有数量较少和质量较低的关于微创伤手术在加速牙齿移动中的作用的证据。因此，本文系统评价的结果是应谨慎对待微创伤手术，当需要加快单颗牙齿移动时，微创伤手术可以作为一种有效的辅助手段，但仍不能推荐日常临床应用。

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