孕20周前妊娠期高血压孕妇常规检验指标的新临床意义研究*

郭彩娇，杨红玲，高　飞，江　敏，刘云锋，王洁琳，陈小娟

(广州市妇女儿童医疗中心检验部，广州　510623)

妊娠期高血压(hypertension disorders complicating pregnancy，HDP)是妊娠与血压升高并存的一组疾病，以孕20周后出现高血压、水肿为特征，部分患者出现蛋白尿。HDP是妊娠期特有的疾病，是造成孕产妇死亡第二大原因，可引起孕产妇和围产儿的一系列近期和远期的不良后果，严重影响母婴健康。我国HDP发病率约为9.4%[1]。HDP因其临床过程持续进行，仅能采取对症治疗，最终只有通过分娩才能使病情缓解。若能在孕20周前监测与HDP相关的常规指标，及早发现脏器功能损伤并进行适当的预防干预，对改善母婴的预后具有重要意义。

本文拟采用病例对照研究方法，通过分析孕20周前HDP组和对照组孕妇生化肝肾功能指标、凝血指标和血细胞分析指标，探讨HDP患者相关检验指标的变化和其新临床意义，以寻找HDP的早期预测标志物。

1　材料与方法

1.1研究对象选取2012～2016年在广州市妇女儿童医疗中心产检且单胎活产的孕妇，按孕周和年龄进行1∶1匹配。HDP的诊断标准参照妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)分类标准[2]。排除孕前有慢性高血压、贫血及其他心血管疾病史，妊娠并发肾脏疾病、妊娠期糖尿病及双胎。

1.2试剂与仪器血细胞分析采用Sysmex XE- 5000全自动血细胞分析仪及配套试剂；生化指标检测试剂盒由北京九强试剂公司提供，仪器采用日立7600型全自动生化分析仪；凝血指标试剂由STAGO公司提供，仪器采用STAGO STA- R Evolution全自动立式凝血分析仪。

1.3方法采用病例对照研究方法，收集2012～2016年在广州市妇女儿童医疗中心产检并且分娩的孕妇的临床资料和孕20周前产检的相关指标，并按照孕周和年龄进行匹配，并从中筛选出病例组(HDP组)及对照组，所有孕妇临床资料均来自于广州市妇女儿童医疗中心病案室。肌酐(Cr)测定采用苦味酸法；丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ- 谷氨酰转移酶(γ- GT)、尿素(Urea)的测定均采用速率法；总胆红素(TBIL)采用钒酸盐氧化法；尿酸(UA)测定采用酶法。凝血四项检测(PT，APTT，TT，FIB)均采用磁珠凝固法。RBC和PLT计数采用鞘流电阻抗法，HGB采用SLS血红蛋白检测法，HCT采用RBC累积脉冲高度检测法。

2　结果

2.1HDP组与正常组孕妇一般临床资料的比较见表1。HDP组与正常组孕妇年龄、孕周差异均无统计学意义(P>0.05)；生化肝肾功能指标：两组间AST，γ- GT和UA的差异有统计学意义(P<0.05)；血细胞分析指标：RBC，HCT，PLT的差异有统计学意义(P<0.05)；其余常规检验指标的差异均无统计学意义。

2.2常规检验单项指标与联合预测分析通过多因素Logistic回归分析，筛选出γ- GT，AST，UA，PLT变量，最后进入Logistic 回归模型的因素为：γ- GT(OR=1.044，95%CI：1.004～1.086)；AST(OR=1.046，95%CI：1.011～1.081)；UA(OR=1.007，95%CI：1.003～1.011)；PLT(OR=1.010，95%CI：1.004～1.015)，结合这4个因素得到的预测Logistic回归模型是：Y=-5.497+0.010*PLT+0.043*γ- GT+0.007*UA+0.045*AST,见表2。四个变量联合检测用于预测HDP的敏感度为0.818，特异度为0.523，阳性似然比1.71，阴性似然比0.347，AUC为0.746，95%CI为0.687～0.805，见表3及图1。

图1　单项指标及联合预测HDP的ROC曲线

表1 HDP组与正常组一般临床资料的比较

注：与正常组相比*P<0.05。

表2 AST，UA，PLT，γ- GT预测HDP的Logistic模型拟合参数

表3单项指标及联合预测HDP的ROC曲线下面积及相关参数评价

变　量面积(AUC)标准误渐进Sigb95%CIPLT预测概率γ⁃GT预测概率UA预测概率AST预测概率联合预测概率0654061106660610074600330035003300350030000000020000000200000589～07200543～06790601～07310542～06770687～0805

3　讨论

妊娠期高血压疾病(HDP)是妊娠期最常见的并发症之一，以高血压和水肿为主要特征。本病基本病生理变化是全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血。全身各脏器灌流减少，对母婴造成危害，甚至导致母婴死亡。因此，寻找HDP的早期预测标志物，在孕妇孕20周前对HDP进行早期预测、早期诊断、早期治疗具有重要的意义。

妊娠期高血压孕妇全身血管痉挛，致使肝细胞缺血、缺氧而出现不同范围、不同程度的组织坏死，使人体肝细胞内的肝酶快速释放。有研究表明HDP是引起肝功能异常的第二大病因[3]，而ALT和AST是反映肝功能最直接的指标，且在各种肝病中阳性率较高[4]，γ- GT同样是来自于肝脏和反映肝功能的指标之一。本研究中，HDP孕妇血清中的ALT，AST和γ- GT均比正常对照组高，但ALT差异不具有统计学意义，提示在孕20周之前HDP孕妇肝功能开始发生损伤，且AST，γ- GT升高有可能较早发生。据研究表明，孕早期血UA升高的孕妇，孕晚期HDP的发病率增加。HDP患者血UA浓度增高可先于临床症状出现，提示UA浓度增高可能是HDP发病因素之一[5]。HDP孕妇因全身小动脉痉挛，使肾脏血流量减少，肾小管UA的排泄能力下降，造成血中UA的水平迅速增加。本研究表明，孕20周前HDP组的UA比对照组高，差异有统计学意义，与苏良香等[6]研究结果一致说明UA可作为早期妊娠期高血压疾病孕妇出现肾损害的敏感性指标之一。

机体在正常妊娠时处于高凝状态，各种凝血因子及纤维蛋白原均较正常人高。随着孕周增加，凝血功能逐渐增强，这种高凝状态可维持纤维蛋白沉积于动脉以及子宫壁和胎盘绒毛间，有助于维持胎盘的完整性，有利于产后快速有效止血，防止大出血[7]。HDP孕妇血管内皮细胞损伤，从而启动外源性或内源性的凝血机制，凝血/抗凝系统平衡失调，纤溶酶原活性抑制因子及纤维结合蛋白升高，表现为凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态。随着血管内皮细胞损伤的加重，HDP病情进一步加重，会出现胎盘缺血而广泛梗死，胎盘蜕膜、羊水、胎粪内可释放大量促凝血活酶，促进凝血，这种高凝状态很容易发展成弥散性血管内凝血(DIC)[8]。本研究结果显示，凝血四项在HDP组均与正常妊娠组无统计学差异，说明孕20周前HDP孕妇的凝血系统暂无明显改变，这与孕晚期的研究结果不同[9]。由此推测，凝血功能指标不可作为孕20周前HDP孕妇的敏感性指标，与张雯琪等[10]研究结果一致。

血细胞分析中的红细胞(RBC)、血小板(PLT)是血液细胞流变学的基础指标，而HDP其病理变化的重要环节之一就是血液流变学的变化。本研究中，RBC，HCT和PLT参数较正常组增高，说明孕20周前HDP孕妇缺乏正常孕妇明显的高血容量及血液稀释的生理适应性改变，而低血容量及高血液粘度正是HDP的发病基础，由此推测在孕20周前HDP对血细胞数量和形态开始产生影响。

肝肾功能与血细胞计数是产前常规检查的项目，自动化程度高、重复性好，容易操作。与正常妊娠孕妇相比，孕20周前HDP孕妇的AST，γ- GT，UA和PLT明显升高，通过ROC曲线分析，其AUC为0.746，具有一定的预测价值，因此，通过这些指标的联合检测分析，找出HDP的高危人群，对及早诊断HDP，并采取有效的干预措施，预防HDP的发生与发展，改善妊娠结局具有重要临床意义。

参考文献：

[1]Dieber- Rotheneder M，Beganovic S，Desoye G，et al．Complex expression changes of the placental endothelin system in early and late onset preeclampsia，fetal growth restriction and gestational diabetes[J]．Life SCI，2012，91(13/14)：710- 715．

[2]杨孜，张为远．妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[J]．中华妇产科杂志，2015，50(10)：721- 728．

Yang Z，Zhang WY．Guidelines for the diagnosis and treatment of hypertensive disorders in pregnancy(2015)[J]．Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology，2015，50(10)：721- 728．

[3]蒋晓岚，王翔，杨帆，等．妊娠合并肝功能异常260例临床分析[J]．中国计划生育和妇产科，2016，8(7)：22- 25，33．

Jiang XL，Wang X，Yang F，et al．A clinical analysis of 260 cases of hepatic dysfunction during gestational period[J]．Chinese Journal of Family Planning & Gynecotokology，2016，8(7)：22- 25，33．

[4]张伟龙，肖翔，潘理想，等．ADA与ALT，AST，GGT联合检测在肝脏疾病诊断的价值研究[J]．中国实用医药，2017，12(1)：53- 55．

Zhang WL，Xiao X，Pan LX，et al．Research of value by combined detection of ADA，ALT，AST and GGT in diagnosis of hepatic disease[J]．China Practical Medical，2017，12(1)：53- 55．

[5]李季，许友娣．尿酸与妊娠期高血压疾病关系的研究进展[J]．中华围产医学杂志，2016，19(8)：623- 626．

Li J，Xu YD．Research on the relationship between uric acid and hypertension disorders complicating pregnancy[J]．Chinese Journal of Perinatal Medicine，2016，19(8)：623- 626．

[6]苏良香，宋建华，张建平，等．妊高症孕妇乳酸及乳酸脱氢酶含量的变化[J]．现代检验医学杂志，2011，26(5)：142- 144．

Su LX，Song JH，Zhang JP，et al．Change levels of lactic acid and lactate dehydrogenase in pregnancy hypertension patients[J]．Journal of Modern Laboratory Medicine，2011，26(5):142- 144．

[7]张丽杰．妊娠期高血压孕妇凝血功能及血小板参数变化与妊娠结局的关系[J]．血栓与止血学，2015,21(5)：320- 321,323．

Zhang LJ．The relationship between the changes of blood coagulationand platelet parameters in pregnant women with pregnancy- induced hypertension and pregnancy outcome[J]．Chinese Journal of Thrombosis and Hemostasis，2015，21(5)：320- 321，323．

[8]王晓岩，王青，熊祝嘉，等．凝血指标、免疫因子和妊娠高血压综合征病情的关系观察[J]．标记免疫分析与临床，2017，24(4)：396- 400．

Wang XY,Wang Q,Xiong ZJ,et al.The observations of the relationships among blood coagulation indexes，between immune factors and pregnancy- induced hypertension syndrome condition[J]．Labeled Immunoassays and Clinical Medicine，2017，24(4)：396- 400．

[9]王建荣，綦丽霞，高辉．妊娠期高血压疾病与正常妊娠凝血功能及血栓前状态对比观察[J]．贵州医药，2014，38(7)：597- 599．

Wang JR，Qi LX，Gao H．Comparison observation of gestational hypertension in patients with the blood coagulation function in patients with hormal pregnancy and platelet index and molecular markers of prethrombosis state(PTS)[J]．Guizhou Medical，2014,38(7)：597- 599．

[10]张雯琪，冯永玲．妊娠期高血压患者在妊娠期间的肝功能变化及意义[J]．中国医药科学，2016，6(24)：69- 71．

Zhang WQ，Feng YL．Changes of liver function and its significance of hypertensive patients in pregnancy during pregnancy[J]．China Medicine and Pharmacy，2016，6(24)：69- 71．