外周血涂片球形红细胞计数在新生儿ABO溶血病中的诊断价值*

黄道连，蔡凤娟，童辉纯，邓坤仪，李丽莲，刘　继，翁小玲

(南方医科大学附属中山市博爱医院检验科，广东中山　528400)

新生儿ABO溶血病(ABO- hemolytic disease of the newborn，ABO- HDN)是因为母亲与胎儿ABO血型不合，使得母亲产生抗胎儿血型的免疫抗体(抗A或抗B IgG抗体)，母亲血液中的IgG抗体通过胎盘屏障作用于胎儿A或B型红细胞形成的免疫性溶血性疾病。临床表现为不同程度的黄疸、贫血和肝脾肿大等，少数病情严重者可发展为高胆红素血症或胆红素脑病[1]，临床上以光疗、药物治疗为主[2]，快速对患儿作出诊断和干预是治疗该病的关键[3]，能大大地降低并发症和后遗症的发生率[4]。临床上预测ABO- HDN主要依赖于孕妇产前抗体效价测定以及新生儿血清溶血三项检测，但这些检查设备要求高、花费大，试剂保存时间短、容易失效，在基层医院难以普及。根据相关报道，ABO- HDN患儿外周血中可出现数目不等的球形红细胞。本文通过回顾性分析我院出生且临床诊断为ABO- HDN或者非ABO- HDN的新生儿共233例，比对分析其外周血涂片球形红细胞计数的结果，同时联合外周血有核红细胞、血红蛋白、红细胞分布宽度(red cell volume distribution width，RDW)、网织红细胞(reticulocyte，Ret)、胆红素等指标，进而探讨新生儿外周血涂片球形红细胞计数对诊断ABO- HDN的实用价值。本研究旨在指导临床工作，为ABO- HDN的早诊断、早治疗提供依据。

1　材料与方法

1.1研究对象收集2009～2015年本院出生且临床诊断为ABO- HDN的新生儿165例为实验组，男性73例，女性92例；A型血83例，B型血82例，AB型血1例；日龄2 h～17天；临床诊断为非ABO- HDN新生儿68例为对照组，男性38例，女性30例；A型血23例，B型血44例，AB型血1例，日龄10 h～16天。

1.2试剂与仪器血液样本的血红蛋白、RDW，Ret检测均采用西门子公司的试剂，在西门子ADVIA2120i血液分析仪上进行测试；血清胆红素测定试剂由贝克曼公司提供，在贝克曼AU 5800仪器上进行测试。抗- A/B/D血清试剂和ABO标准红细胞由上海血液生物医药有限公司提供。外周红细胞血涂片染色使用珠海贝索生物技术有限公司的快速染色液。微柱凝胶血型卡(ABD)及离心机均为戴安娜配套系统产品。溶血三项试验试剂为博德生物科技公司产品。

1.3检验方法抽取入选者空腹静脉血两管。其中一管血置于干燥管中，3 000 r/min离心10 min，使用上层血清，采用钒酸盐法，在贝克曼AU5800仪器上进行胆红素检测。

另外一管血置于EDTA- K2抗凝管中，血红蛋白、RDW和Ret项目严格按照操作说明在西门子DVIA2120i血液分析仪上进行测试。外周血涂片球形红细胞计数、有核红细胞计数与血清学溶血三项试验按《全国临床检验操作规程》[5]进行，外周血涂片球形红细胞计数≥5%设为阳性。

1.4ABO- HDN诊断标准①母子血型不合；②抗体释放试验或直接抗人球蛋白试验阳性；③发生高胆红素血症的为临床型，否则为亚临床型[5]。

2　结果

2.1球形红细胞计数阳性率在收集的165例ABO- HDN病例中，有110例球形红细胞计数阳性，阳性率为66.7%；而在68例非ABO- HDN组中，仅有8例球形红细胞计数阳性，阳性率为11.8%，与ABO- HDN组相比较，球形红细胞计数阳性率差异具有统计学显著性意义(χ2=58.069，P<0.05)。其中出生日龄≤2天，3～4天，≥5天的球形红细胞阳性率分别为68.8%(77/112)，60.5%(23/38)，66.7%(10/15)；以出生日龄≤2天的球形红细胞阳性率最高。

2.2球形红细胞计数对ABO- HDN的诊断价值为进一步研究球形红细胞计数对ABO- HDN的临床诊断价值，我们分析了球形红细胞计数的诊断效能，统计得出球形红细胞对ABO- HDN诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为66.7%，88.2%，93.2%和52.2%，球形红细胞计数对ABO- HDN的临床诊断表现出较高的诊断效能。

2.3球形红细胞数量与ABO- HDN诊断的关系为了探讨球形红细胞数量与ABO- HDN诊断的关系，我们设置了两个阳性诊断界点，分别为≥5%球形红细胞计数阳性和≥10%球形红细胞计数阳性界点，借此来探寻球形红细胞的数量多少与ABO- HDN诊断的关联。如果设置阳性界点为≥5%球形红细胞计数阳性，则诊断ABO- HDN的灵敏度为66.7%，特异度为88.2%；若设置阳性界点为≥10%球形红细胞计数阳性，则诊断ABO- HDN的灵敏度较低，为9.3%，但是特异度非常高，达到98.5%。

2.4ABO- HDN组与非ABO- HDN组外周血有核红细胞、血红蛋白、RDW，Ret，胆红素的含量差异见表1。

表1 ABO- HDN组与非ABO- HDN组外周血有核

ABO- HDN组外周血有核红细胞、血红蛋白、RDW，Ret与非ABO- HDN组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。虽然两组总胆红素含量比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是ABO- HDN组的胆红素值有轻度升高。

3　讨论

ABO- HDN是ABO血型抗体引起的，在O型母亲所生的A型或B型婴儿中有较高的发生率[6]，第1胎即可发病，在新生儿溶血病中最为常见[7]，但通常病情较轻；随着妊娠次数增加，发病率会相应增高，病情相对严重[1，8，9]。妊娠或生产过程中胎儿红细胞经过胎盘屏障进入母体，使母体产生IgG抗体，此抗体透过胎盘进入胎儿，使胎儿红细胞致敏[10]。胎儿致敏红细胞部分被单核- 巨噬细胞吞噬，发生溶血；部分致敏红细胞与补体结合，加速了致敏红细胞被脾脏清除的过程，加重溶血；另有一部分致敏红细胞膜发生缺损，红细胞趋于球形，变形能力下降，寿命缩短，以上原因均可能形成ABO- HDN。

血清学试验是目前国内确诊ABO- HDN的重要手段之一，但由于该实验设备要求高、操作复杂，因此不易对ABO- HDN作出早期诊断。近年来，研究发现孕妇的产前血清IgG抗A(B)抗体效价升高，HDN的发生率也随之增加[11]。在以往的相关研究报道[1，12]，ABO- HDN患儿外周血可出现数量不等的球形红细胞。本研究发现，球形红细胞计数用于ABO- HDN的诊断时具有较高的灵敏度和特异度。

在部分的ABO- HDN病例中，未能检出球形红细胞，可能原因为：①新生儿红细胞膜抗原结合位点少，结合抗体少未发生明显形态改变；②母体来源的抗体被新生儿体液或细胞上的抗原A或抗原B类物质中和而消耗掉，未与新生儿红细胞表面抗原结合；③新生儿采血时间过晚，抗体消耗及致敏红细胞被破坏。而在一些非ABO- HDN病例中，也可以检出球形红细胞，有可能是葡萄糖- 6- 磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、衰老红细胞较多或人为因素制片所致的假球形红细胞等引起；④不同检验人员识别球形红细胞能力有所差异[13]，或把握球形红细胞标准不严格，导致存在一定的假阴性或假阳性。

在本研究中，有核红细胞计数、血红蛋白、红细胞平均分布宽度、网织红细胞绝对值作为新生儿常规检测指标，其含量在ABO- HDN组和非ABO- HDN组之间存在明显差异[14]，外周血涂片球形红细胞计数可联合以上指标应用于ABO- HDN的早期诊断中。

为了明确球形红细胞数量与ABO- HDN的关系，我们设置了两个球形红细胞阳性阈值。球形红细胞计数阳性阈值设置为≥5%时，灵敏度和特异度均较高，能很好地作为ABO- HDN的筛查指标；倘若阳性阈值设置为≥10%，灵敏度很低，很容易漏诊，但是特异度非常强，达到98.5%，能准确地诊断是否患ABO- HDN病。

ABO- HDN严重者可出现核黄疸甚至导致死亡[15]，因此尽早采样和检测尤为重要。本研究结果显示在出生早期采血，其外周血涂片中球形红细胞的检出率较高，特别是对于出生2天内的新生儿，其阳性检出率可达68.8%。其与母体IgG抗体在新生儿体内不断被消耗及致敏红细胞被破坏有关，因此采血做外周血涂片检查最好在出生后2天内，脐带血更佳，与贾金平等[16]的报道结论相符。

综上所述，笔者认为新生儿外周血涂片计数具有较高灵敏度和特异度、简单、仪器要求不高等特点，与黄疸、贫血、RDW等指标联合检测可进一步增加其检验效能，对于早期诊断、预防和治疗ABO- HDN有重要的临床意义。在一些因设备简陋而无法开展溶血三项检查的基层医院，球形红细胞计数具有较高的临床应用价值。但这项技术的应用要求检验人员必须有过硬的专业技能，能准确地辨别出球形红细胞。

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