以循证为基础的自我管理干预模式对妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠结局的影响

王金莲

广东省龙川县妇幼保健院妇科，广东龙川 517300

妊娠前糖代谢正常而妊娠期内孕妇出现糖尿病，称之为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。GDM可增大羊水异常、妊娠期高血压疾病、巨大儿、宫内窘迫、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征等发生风险[1]。糖尿病病情的控制不仅需要多方面综合治疗干预，还需依赖患者长期保持良好的自我管理行为。糖尿病病情较重或血糖控制不良患者可诱发近、远期各种并发症，而其影响程度取决于患者病情程度及对血糖的控制水平[2]。因此，GDM患者在妊娠期间保持良好的自我管理，对有效的控制血糖水平，延缓病程的进展，降低各种并发症及不良妊娠结局具有重要意义。本研究通过探讨以循证为基础的自我管理对GDM患者血糖及妊娠结局影响，分析以循证为基础的自我管理在GDM护理中的优势，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2015年3月～2017年6月我院门诊接诊并确诊为妊娠期糖尿病患者168例作为研究对象。纳入标准：（1）入组患者均符合《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》GDM 诊断标准[3]；（2）患者均为初中以上文化学历；（3）患者及其家属自愿参与本研究，且签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠前已患有糖尿病；（2）患有语言沟通障碍和认知障碍者；（3）伴有内科、外科及产科其他并发症及合并症；（4）有结核病史、内分泌病史；（5）长期服用影响糖代谢药物；（6）多胎妊娠、早产史、妊娠26周后前置胎盘、胎膜早破。根据接诊先后顺序分为对照组72例和观察组96例。观察组年龄为22～45岁，平均（27.8±4.6）岁；平均孕产次（1.42±0.53）次。对照组年龄为22～45岁，平均（28.3±4.8）岁；平均孕产次（1.52±0.42）次。两组年龄、孕产次等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

1.2.1对照组 采用常规自我管理教育干预措施，口头宣教、宣传手册以及讲座等形式，在患者确诊后进行一次为期1.5h的自我管理教育。根据《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》制定干预内容。

1.2.2观察组 行循证为基础的自我管理干预模式，具体操作如下：（1）成立循证护理小组，人员包括护士长、护师及护士，并以循证护理为基础培养患者的自我管理能力；（2）提出护理问题：根据每日护士长及护理人员查房过程中发现的问题，患者主诉需求以及患者病情变化等，明确治疗过程中存在的护理问题，发现以下问题：①患者及其家属对GDM缺乏认知，同时对其危害性认知程度不足；②患者在妊娠期对饮食控制不佳或偏好饮食，导致妊娠期孕妇营养不均匀，血糖无法维持正常水平；③患者对GDM认知不足，易受外界因素和自身认知局限，无法正确面对GDM ，继而易出现恐慌、焦虑及抑郁等负面情绪，促进病程，加重病情；④孕妇采用运动方式不适宜，运动量不足或缺乏运动；⑤GDM病情控制不佳，易并发妊娠期高血压疾病、胎膜早破及羊水异常等；⑥新生儿结局：易发生新生儿低血糖、新生儿窒息、巨大儿、新生儿高胆红素血症等不良结局。（3）寻找循证支持：根据提出的护理问题，在国内主要医学文献数据库，如万方数字化期刊全文数据库、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库等搜索相关文献，通过翻阅文献，寻找循证证据，提取有效的相关资料，同时结合护理人员的临床护理经验和患者病程进展评价进行筛选有效证据。（4）循证护理实践：根据寻获的循证证据，同时结合护理人员的护理经验和护理技能，从而制定并实施循证护理方案。①通过健康宣教方式，向GDM患者及其家属详细讲解GDM发病特点及其危害性，指导患者血糖的正确自我监测方法，并将正确胎动计数方法告知患者及其家属；②饮食指导：指导患者合理控制饮食，三餐定时定量摄取膳食，限制患者每日碳水化物摄入量，同时患者膳食多以富含维生素、纤维素和多种微量元素为主的食物，而食用水果多为较低糖量水果；③心理疏导：由临床护理经验丰富的专业护理人员负责与孕妇进行沟通，了解孕妇形成负面情绪的原因，并采用认知疗法、放松训练和心理暗示等方法疏导患者心理；④向孕妇及其家属告知适当的运动对孕妇及胎儿的益处，并根据患者的实际情况制定个体化运动方案，以有氧运动为主，且运动强度为低、中等；⑤预防妊娠并发症的发生，告知患者预防低血糖与自救，预防乳头和会阴部感染，胎儿窘迫的预防和护理等知识；⑥定期进行产前检查，密切观察胎心和胎动情况，孕28周后每周行胎心检查。循证护理内容贯穿孕妇入院至胎儿娩出的整个过程。（5）并以循证护理为基础对患者进行自我管理能力培养。自我管理相关内容与对照组一致。

1.3　评价方法

自我管理行为的测量[4]：采用密西根糖尿病管理评定量表（DCP）评估患者自我管理行为能力，节选DCP中自我管理效能、自我管理态度、饮食依从性、运动问题、血糖监测问题等5个因子，共24条目，采用5等级评分法，极不同意为1分到极同意为5分。其中自我管理态度、自我管理效能、饮食依从性等评分越高，表示患者自我管理能力越强，而运动问题、血糖监测问题评分越低，亦表示自我管理能力越强。该量表在干预前和干预后1个月对患者进行评测并评估其自我管理能力。

1.4　统计学处理

采用SPSS20.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者干预前后自我管理行为比较

干预前，两组患者自我管理态度、效能、饮食依从性、运动问题及血糖监测问题等自我管理行为评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者干预后自我管理行为的各项评分的变化幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者干预前后自我管理行为比较（x ± s，分）

2.2　两组患者妊娠期体质量及BMI变化比较

妊娠期间，观察组孕妇体质量和BMI增长少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者妊娠期体质量及BMI变化比较

2.3　两组患者干预前后血糖指标比较

干预前，两组患者空腹血糖、餐前血糖及餐后2h血糖等血糖指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者血糖指标降低幅度较对照组大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4　两组患者妊娠结局比较

早产、低体重儿、畸形胎儿及NRDS在两组发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组剖宫产、新生儿高胆红素血症、巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖等发生率均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3　讨论

近年来，随着国民经济发展、人们物质水平的提高，以及饮食结构的改变，GDM的发病率呈逐年升高趋势。相关研究显示，遗产易感性、代谢紊乱、自身免疫因素、胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷等因素与GDM发生密切相关[5-7]。GDM对母婴均有较大的影响，不仅对产妇及胎儿的安全造成影响，而且可影响并改变妊娠结局，进而导致新生儿妊娠期高血压疾病、高胆红素血症、巨大胎儿、新生儿窒息等发生，严重危及母婴生命健康及安全。同时，产妇在妊娠期内出现高血糖且未能及时得以控制时，不仅可使母婴近期并发症和不良妊娠结局发生风险增大，而且也增大GDM患者发展成为2型糖尿病的风险[8]，而对于GDM患者及时给予治疗和相关护理干预，能有效的降低母婴近期并发症的发生率[9-10]，因此，在妊娠期孕妇一旦被诊断为GDM，应及早住院监护、给予有效的干预措施和增强自我管理能力，争取改善妊娠结局。

表3　两组患者干预前后血糖指标变化比较（x ± s ，mmol/L）

表4　两组患者妊娠结局对比分析[n（%）]

本研究对168例GDM患者开展自我管理干预，对患者进行统一糖尿病相关知识教育，指导患者饮食和运动，同时监测其血糖波动。本研究采用两种护理模式对GDM患者进行干预，其中一种为常规自我管理，另一种是以循证为基础的自我管理。常规自我管理是在患者结合药物治疗的基础上，通过通俗易懂的言语向患者及其家属介绍糖尿病相关知识，同时结合临床事例，使患者更加深刻的掌握糖尿病的全面知识以及糖尿病对妊娠期孕妇及胎儿的危害的感知，另外，家属共同参与GDM管理中，有助于提高产妇的依从性和自我管理能力。而以循证为基础的自我管理，是在护理过程中通过查房、听述求及观察病情变化，通过查询专业网站，获取专业有效的文献，同时结合护理人员的护理技能和专业知识，制定干预方案，并在此基础上结合自我管理。本研究结果表明，以循证为基础的自我管理干预模式对GDM患者的干预效果优于常规自我管理模式，可能是以循证为基础的自我管理干预模式，通过查证寻找证据，并结合患者实际情况制定干预措施，更有利于促进患者自我管理水平，提升对患者血糖控制和依从性[11-12]。自我血糖监测是组成GDM患者自我管理的重要部分[13-14]，患者每天膳食和运动量均是在血糖监测的基础上进行调整，最终达到控制血糖水平。患者通过监测血糖水平，直观血糖控制结果，使GDM患者对治疗更有信心，同时教导患者及其家属对血糖监测的正确方法，使患者及其家属熟知血糖理想控制范围、监测血糖的频率和时机。本研究结果表明，自我管理干预模式对GDM患者降低血糖有一定作用，而以循证为基础的自我管理，能更为稳定的降低患者的血糖，并平稳控制患者血糖水平。

GDM患者妊娠前体质量及BMI和妊娠期体质量及BMI的变化与巨大胎儿、新生儿低血糖、新生儿窒息、新生儿高胆红素血症等并发症相关联，在GDM管理的临床过程中应遵循个体化管理原则，结合GDM患者妊娠前体质量和BMI，制定干预方案，使患者妊娠期体质量和BMI合理增长[15]。本研究结果表明，以循证为基础的自我管理干预模式对控制GDM患者妊娠期体质量和BMI具有更好的效果，有效的控制患者体质量和BMI增加，观察组患者不良妊娠结局发生率均较对照组低。

综上所述，以循证为基础的自我管理干预模式能有效的改善GDM患者及其家属对GDM及其危害的认知，从而提高GDM患者对控制血糖自信心，维持血糖的稳定，且有效的控制妊娠期孕妇体质量和BMI的增长，并降低患者不良妊娠结局的发生风险。

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