尼可地尔对不稳定型心绞痛PCI术后病人心肌损伤标志物和炎症因子水平的影响

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心血管疾病是威胁人类健康的“主要杀手”。《中国心血管病报告2013》显示，全国有心血管疾病病人2.9亿，每年约350万人死于心血管疾病[1]。不稳定型心绞痛是常见的心内科急症，持续长时间病情可进展为急性心肌梗死。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)可迅速解除冠脉狭窄或阻塞，恢复前向血流，改善心肌灌注，缩小缺血心肌面积，改善病人临床预后。再灌注可导致心肌损伤，即缺血再灌注损伤，目前临床对此无有效解决办法[2]。临床通过检测围术期心肌损伤标志物如肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)，炎症因子超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、干扰素-γ(IFN-γ)及白介素10(IL-10)间接反映心肌损伤的严重程度。部分研究提示PCI围术期心肌损伤的发生率为10%～40%。围术期心肌损伤严重程度与病人临床预后密切相关[3]。

尼可地尔是三磷酸腺苷敏感型钾离子通道(KATP)开放剂，作为一种具有硝酸基的化合物，尼可地尔具有硝酸酯类药物作用：独特的KATP通道开放作用，开放冠状动脉微循环。其代谢产生一氧化氮，可激活鸟苷酸环化酶，使心肌细胞内第二信使环磷酸鸟苷生成增加，从而扩张体循环血管平滑肌，降低心脏前后负荷和心肌耗氧量，扩张冠状动脉，增加狭窄远端冠状动脉血流量，改善心绞痛症状[4]。

本研究观察口服尼可地尔对不稳定型心绞痛病人PCI术前后心肌损伤标志物及炎症因子水平的影响，探讨尼可地尔对PCI围术期心肌保护作用的机制。

1　资料与方法

1.2标本采集与检测分别于PCI术前、术后18 h～24 h使用EATD抗凝管抽取新鲜外周静脉血3 mL，混合20 min，2 500 r/min，离心20 min，分离血浆保存于-80 ℃冰箱待检。

1.3TNF-α、IFN-γ、IL-10检测根据试剂盒说明书操作。将分离的血浆标本和ELISA试剂盒常温下放置约30 min，取待检血浆0.1 mL加入反应孔，加盖37 ℃温育90 min，甩去孔内液体，分别加入生物素化的抗人TNF-α、IFN-γ、IL-10抗体工作液0.1 mL，加盖37 ℃温育60 min，0.01 mmol/L 磷酸缓冲盐溶液(PBS)洗涤3次，加入亲和素-过氧化物酶复合物0.1 mL，加盖37 ℃温育30 min，0.01 mmol/L PBS洗涤5次，加入0.09 mL TMB显色液，37 ℃避光温育15 min，加入0. 1 mL TMB终止液，液体由蓝色转为黄色。采用酶标仪测定450 nm波长处OD值，绘制标准曲线计算待检血浆TNF-α、IFN-γ、IL-10浓度。

1.4hs-CRP、cTnI、CK-MB检测应用速率散射比浊法检测hs-CRP水平，按照美国BECKMAN公司试剂盒说明操作；采用化学发光法检测cTnI和CK-MB(美国BECKMAN公司生产的COULTER ACCESS2仪器及cTnI、CK-MB试剂盒检测)。

2　结　果

2.1两组病人临床资料比较(见表1)

表1　两组病人临床资料比较

2.2两组病人PCI相关情况比较(见表2)

表2　两组病人PCI相关情况比较

2.3两组病人心肌损伤标志物比较两组术前CK-MB及cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后CK-MB及cTnI水平较术前明显升高(P<0.05)；干预组术后CK-MB及cTnI水平较术前升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后比较，干预组CK-MB水平低于对照组(P<0.05)；cTnI水平亦低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

船舶总长主要取决于航道曲率半径的限制，目前尚无理论计算公式，通常依据经验或实船试验来确定。根据《内河通航标准》的规定，航道曲率半径R≥4L(L为船舶总长)[7]，计算得到京杭运河船舶的最大船长允许值见表3。

表3　两组病人心肌损伤标志物比较(±s)

2.4两组病人炎症因子水平比较两组术前hs-CRP、TNF-α、IFN-γ及IL-10水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后hs-CRP、TNF-α及IFN-γ水平较术前不同程度升高(P<0.05)；IL-10水平较术前略升高，差异无统计学意义(P>0.05)。干预组术后hs-CRP水平较术前下降，IL-10水平较术前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；TNF-α、IFN-γ水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组术后比较，干预组hs-CRP、TNF-α及IFN-γ水平不同程度下降，差异有统计学意义(P<0.05)；IL-10水平下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4　两组病人炎症因子水平比较(±s)

3　讨　论

冠心病是临床常见病及多发病，2014年我国冠心病死亡率城市为107.6/10万，农村为105.37/10万，较2013年均有升高[5]。PCI作为目前治疗冠心病的有效方法之一，能有效解除冠脉狭窄，改善心肌供血，但在开通病变冠状动脉同时引起心肌损伤。PCI术后心肌损伤主要表现为cTnI及CK-MB升高，大部分病人无明显临床症状和心电图异常改变，心功能无明显影响，但可能导致短期不良事件和长期预后风险增加[6-9]。导致PCI术后心肌损伤的因素有无复流、冠脉微栓塞、侧支闭塞、一过性的冠状动脉痉挛、内膜撕裂等。多项措施可预防或减少围术期心肌损伤，如术前负荷剂量他汀，冠脉内应用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及腺苷等，但缺少大规模临床研究证实。

Murry等[10]于1986年第1次提出缺血预处理(ischemic preconditioning，IPC)概念，即在反复短暂缺血处理后诱导内源性保护，减少细胞后续持续性缺血损伤。有研究显示IPC是减少实验性心肌梗死面积的有效方法之一，并可保护血管内皮功能、减少中性粒细胞聚集及细胞凋亡。目前对IPC心肌保护机制的认识尚不完全，细胞生物膜KATP的激活是重要机制之一[11-13]。

尼可地尔是具有类硝酸酯作用的KATP开放剂，可缩短动作电位时程，抑制钙超载，拮抗二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集，改善缺血区微循环，减少无复流现象，并具有减少心肌梗死面积、增强心肌梗死后心肌收缩力等作用。Kawai等[14]研究发现PCI术前即刻静脉注射尼可地尔可显著降低术后冠脉慢血流发生，机制可能与减少中性粒细胞向缺血区的渗透从而降低中性粒细胞介导的微循环栓塞有关。尼可地尔能抑制活性氧的形成是其参与心肌保护作用的机制之一。静脉和/或冠状动脉内注射尼可地尔能减少PCI术后心肌损伤的发生。Kawai等[14]研究表明，急性ST段抬高型心肌梗死病人冠状动脉内注射尼可地尔可显著降低冠状动脉微循环阻力，改善微循环，达到心肌保护目的。因此，血管再通前静脉或冠状动脉内应用尼可地尔可降低围术期心肌损伤的发生率。

冠心病病人体内存在CD4+T淋巴细胞的过度激活及TNF-α、IFN-γ等炎症因子的异常分泌。TNF-α是一种重要的促炎因子，可抑制心脏的收缩功能。IFN-γ是一种促炎因子，可加速粥样斑块进展[15]。IL-10是Th2分泌的细胞因子，认为是一种抗炎因子。Cai等[16]研究发现机体可上调IL-10表达，发挥心肌缺血/再灌注损伤后心肌保护作用。

本研究结果显示，PCI术后心肌损伤标志物CK-MB及cTnI水平升高，炎症因子hs-CRP、TNF-α、IFN-γ水平不同程度改善，尼可地尔预处理可显著降低PCI术后心肌损伤标志物及炎症因子水平，发挥心肌保护作用。尼可地尔能否进一步改善不稳定型心绞痛病人临床预后仍需大规模临床研究证实。本研究发现，PCI术后两组心肌损伤标志物及炎症因子水平均不同程度改善，对照组较干预组改善更明显。PCI术前尼可地尔预处理可有效地降低术后炎症因子及心肌损伤标志物水平，具有心肌保护作用。

参考文献：

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