腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石技术的临床疗效

李海朋

（上海静安区闸北中心医院外二科，上海 200030）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2017年8月本院收治的42例经腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术患者作为研究对象。患者年龄40～45岁，平均年龄38.7岁。本研究经本院伦理委员批准，且患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：（1）既往胆囊结石患者80%；（2）病史均在10年以上；（3）病发时常伴有血胆红素含量轻中度升高；（4）急性反复发作的右上腹剧烈疼痛、黄疸等临床反应；（5）经过B超探查确诊为结石患者；（6）术前无其他腹部手术史，无肝内外胆管狭窄、肝硬化等高压病史。

1.2 方法

首先应当对所有患者采取全身式气管插管麻醉，将患者于头高脚低身体向左下方倾斜的体位放置。于肚脐下置入最少10 mm的trocar，然后运用常规四孔法建立二氧化碳气腹（尽量控制压力在12 mmHg左右）；在剑突下处、右肋边缘下腋前线处和右肋骨边缘下锁骨中线置入trocar（套管针），其规格分别为10 mm和两个5.0 mm。在靠近胆囊颈处将胆囊用钛夹向上牵起；从而使胆囊管与胆总管汇合局部位置能够暴露出来。接着解剖胆囊三角：在胆囊管与胆总管汇合的0.8 cm处剪下胆囊管周径的1/3来分离胆囊动脉，进一步将胆囊管分离出来并使之切口处尖端朝向胆囊管总管、再进一步对胆囊管近端实施结扎，利用横截面将胆囊管远端剪开；随后用无损伤探查钳将胆囊管轻扩展开夹住胆道镜并使其进入到胆囊管中进行缝合（在胆囊管的切口处缝合）；作为牵引，从患者腹部切开处置入纤维性胆道镜以观察胆道情况。观察患者胆囊直径大小、及解释的数量和大小随后进行扩张，套取结石。当结石过大无法正常套取的情况下，我们一般采用激光碎石或冲击波击碎结石，再将击碎后的结石有胆囊管内取出[1]。在取石过程中应当注意尽可能减轻机械取石对患者胆管内壁的刺激，从而减少损伤。取石结束后应当保证胆总管下端无异物，使用胆道镜来冲洗清洁胆道，随后夹闭胆囊管残端。再切除胆囊，放置乳胶引流管进行常规引流[2]。

2 结果

本研究，有38例患者的取石手术获得成功，成功率为90.4%。手术平均时间（54.0±25.0）min、术后平均住院时间（4.28±1.60），手术时长均控制在44～120 min；每位患者取石数量分别在1～12枚，结石直径于0.5～2.3。其中4例患者因为结石直径过大无法一次性取出、胆囊管内壁组织脆弱无发进行切开、胆囊管闭塞等原因导致手术无法进行[3]。引流管的引流时间在1～2.5 d，其中术后恢复期间住院时间为（5.26±1.20）d。本案例没有胰腺炎胆漏、碎石残留、胆道出血及感染的情况出现；随后观察期间进行复查，复查结果显示并发症出现的情况和复发率均为0。

3 结论与讨论

随着环境污染的情况愈演愈烈，在正常的生活过程中，人体内食用或引入过多的物质元素的导致其堆积沉淀形成结石。随着腹腔镜下胆道经胆囊总管探查取石技术的成熟，对于自身身体素质较好并且Oddi括约肌情况较好的患者，比较适合采用腹腔镜下胆道镜取石[4]。相对于以往传统的切开胆总管探查取石的手术方式，采用腹腔镜下胆道镜取石能够做到真正的微创；还能避免采用传统取石方式所带来的并发症，传统的取石手术在没有胆道镜探查、盲视的情况下不能准确的切开胆囊管取出结石，容易造成胆道壁创伤出血、胰腺发炎、胆汁外流等并发症出现；同时结石清除不净的可能性以及术后复发率高。如出现胆总管扩张不明显的情况在术中和术后需在胆囊管内放置T管，而后至少需要经过两周以上的恢复时间才能将T管拔除，不仅对患者身体造成较大影响同时还影响生活中的正常工作[5-6]。采用腹腔镜下胆道镜经胆囊管总管探查技术可以同时探查和清除结石，不仅能够在保证不损伤胆道管壁以及人体括约肌的情况下取出结石；还能在一定程度上减轻患者的身体负担，从而达到真正的微创效果。相较于传统的切开取石手术微创技术虽然优点众多，但也要求手术操作者有更高的手术技术和适应运用、实际操作经验。在临床报道中，也有由于主刀医生缺乏经验发生特殊情况；胆总管、胆囊管汇合部分的结石取石手术成功与主要取决于结石数量及其大小，其中胆囊管的闭塞、纤细和扭曲；以及胆道变异等关键因素都会成为微创手术的阻碍[7-8]。

综上所述，腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查微创探查取石技术是现阶段最为成熟且效果最显著的获得，对手术后患者身体的影响也是最小。在今后的治疗过程中，首先应该掌握患者的具体情况，制定详细的手术计划，从而将术中突发情况发生的可能性降到最低。提高手术成功率、为患者减轻手术负担，获得更好地治疗方法。