钛化聚丙烯网片在乳房重建中应用的研究进展

吴以伦，史京萍

(1.南京大学医学院附属泰康仙林鼓楼医院 普外科，江苏 南京 210000;2.南京医科大学附属第一医院整形烧伤科，江苏 南京 210000)

乳腺癌为目前女性发病率最高的肿瘤[1]。随着肿瘤学相关治疗的不断完善，乳腺癌术后的美学形态要求也进一步提升，乳房重建逐渐作为乳腺癌相关治疗的一部分。乳房重建的方法包括自体组织和植入物重建，目前仍以植入物重建为主[2]，需将植入物置于胸部皮瓣或胸大肌下方。但常常由于组织覆盖量不足，需利用扩张器将手术分为两步进行，术式逐渐发展为延期-即刻乳房重建[3]。随着材料学发展，脱细胞真皮基质(acellulardermalmatrix，ADM)及钛化聚丙烯网片(titanium-coatedpolypropylenemesh，TCPM)的出现，即刻乳房重建的术式出现了新的发展。作者对近年来钛化聚丙烯网片在乳房重建中应用的研究进展作一综述。

1 钛化聚丙烯网片概述

钛化聚丙烯网片是德国人发明并经欧盟安全认证、可应用于乳房重建手术的合成网片材料，其主要为尼龙单丝结构，并予以特殊技术钛化，使其具有良好的组织相容性，并为乳房重建设计了相应的形状和规格(19.5cm×9.5cm×12cm、21.5cm×11.5cm×14cm、23.5cm×13.5cm×16cm)[4]。同时该网片具有不致癌、抗过敏以及化学惰性、不与人体发生组织反应，有一定的抗张力作用、感染风险低等特征[5]。2008年被批准应用于乳房重建，已经过10年的临床实践研究[6]。

2 利用钛化聚丙烯网片手术应用及临床优势

利用钛化聚丙烯网片的手术方式主要有两种：(1) 离断胸大肌后将网片与胸大肌边缘缝合，将假体植入胸大肌与网片形成的腔隙中；(2) 将网片完全包裹假体后置入皮下腔隙。两种术式的手术效果及并发症无明显的统计学差异[7]。钛化聚丙烯网片在临床使用中的优势主要为：(1) 相比延期-即刻乳房重建，减少了一次手术；(2) 相比背阔肌皮瓣等自体组织皮瓣，手术创伤较小，术后恢复快，患者满意度较高；(3) 相 比脱细胞真皮基质等生物材料，其更易获得、价格相对便宜[8]；在应用过程中弹性和延展性相对生物材料稳定可控[9]；(4) 临床应用过程中，手术操作较为简单，不增加并发症发生率，术后患者满意度高[10- 14]。

3 钛化聚丙烯网片手术相关的并发症及其预防

目前暂无钛化聚丙烯网片特异并发症报道，其手术相关并发症主要为乳房重建术式相关并发症，术后早期并发症主要为皮瓣感染、皮瓣坏死、切口裂开、血清肿、血肿、乳头乳晕坏死、切口增生性瘢痕、术区感觉迟钝，远期并发症主要为包膜挛缩、假体移位等[8,13,15- 16]。吸烟、肥胖及糖尿病等基础疾病为并发症高危因素[8,13,15- 16]，对于有高危因素的患者需慎重考虑手术或术后予以密切观察。研究显示，钛化聚丙烯网片不影响放疗[17]，但对术后放疗者需注意随访。

3.1 血清肿及血肿

目前文献报道血清肿的发生率为3.6%～4.8%，血肿的发生率为4.7%～9.5%[8,15,18- 19]，而脱细胞真皮基质的血清肿发生率文献报道为8.4%[13]。钛化聚丙烯网片降低了术后血清肿的发生率。

3.2 感染

文献报道感染的发生率为0～6.1%[8,15,18- 19]。2016年Adetayo等[20]的荟萃分析结果提示，脱细胞真皮基质平均感染发生比例为5.1%。术后较轻的感染可予以抗生素进行控制，但严重的感染常常会导致手术失败；而预防性使用抗生素可降低感染发生率，建议按规定使用合适抗生素以预防感染并发症的发生[16]。

3.3 乳头乳晕坏死

保留乳头乳晕的乳腺切除手术均可能发生乳头乳晕的坏死。Dieterich等[19]报道，231例使用钛化聚丙烯网片的患者中有8例(3.4%)出现了乳头乳晕的坏死，低于Rinker等[21]报道的未使用钛化聚丙烯网片患者乳头乳晕的坏死率(4.4%)。该并发症的发生主要是由于乳头乳晕后方腺体的切除以及真皮下血管网的破坏,导致乳头乳晕复合体的血供减少。在安全情况下尽量保留乳头后方组织，同时注意术后加压包扎时避免压迫乳头引起乳头乳晕坏死。

3.4 切口裂开

切口裂开曾经是假体重建主要的并发症，主要与假体植入时皮瓣张力过大有关，Dieterich等[4]对单纯使用假体重建与钛化聚丙烯网片辅助重建进行了比较，两者切口裂开发生概率无明显统计学差异。选择合适假体可在一定程度上避免切口裂开。

3.5 切口增生性瘢痕

病理性瘢痕的发生与皮肤张力、部位、年龄、皮肤色素、感染、异物和遗传机制等有密切关系[22]。避免选择过大的假体以减小皮肤张力、注意预防感染等均可以减轻切口的增生性瘢痕。

3.6 皮肤感觉的缺失和迟钝

绝大部分患者乳腺切除术后乳房皮肤存在感觉的缺失或迟钝，其中多数患者在术后一段时间内可恢复，恢复程度有个体差异。乳房皮肤感觉的缺失或迟钝是乳腺皮下腺体切除后不可避免的并发症。有研究[23]表明，行即刻乳房重建患者皮肤感觉较延期乳房重建的患者恢复快。

3.7 假体或网片暴露

切口裂开或皮瓣坏死往往会导致假体或钛化聚丙烯网片的暴露。通常处理为直接取出假体后结束或延期重建手术。但Dieterich等[10]尝试利用乳房下肋间穿支皮瓣进行修复而不需要移除植入物，也取得良好的临床效果。

3.8 包膜挛缩

包膜挛缩是假体隆乳术和假体重建不可避免的并发症。文献[18- 19]报道，使用钛化聚丙烯网片重建包膜挛缩的发生率为2.2%～5.5%。因钛化聚丙烯网片重建的使用及随访时间较短，对包膜挛缩仍需进一步临床观察。有研究证明，感染、放疗与包膜挛缩具有一定相关性，可在临床上注意控制危险因素；毛面假体可减轻包膜挛缩率[24]。轻度包膜挛缩通常予以临床随访，重度包膜挛缩则需移除植入物并完整剥离包膜囊[8]。

3.9 乳房小结节

有个案报道，钛化聚丙烯网片重建术后乳房出现小结节。对此目前建议采取积极的方法进行肿物切除并行病理检查进一步明确[25]。

4 总结与展望

植入物乳房重建手术的关键问题是覆盖组织量的问题，保留皮肤的乳房切除术和保留乳头的乳房切除术近年广泛应用，为乳房重建提供了足够的皮肤组织，但肌肉组织的不足增加了手术操作的难度。钛化聚丙烯网片作为增加肌肉覆盖组织的替代材料，简化了手术方式，同时不增加手术并发症率，患者术后满意度较高，在欧洲已得到广泛应用。目前国内乳房重建率较低，应用钛化聚丙烯网片行乳房重建手术方式简单，可作为乳房重建术式推广。