改良TLIF结合个性减压术与PLIF术治疗腰椎管狭窄症合并腰椎不稳的疗效比较

汪小军，秦入结，任春朋，孙鹏浩，李垠

(徐州医科大学 附属连云港医院，江苏 连云港 222000)

腰椎管狭窄症患者呈逐年增多趋势，且常合并腰椎不稳，从而导致患者症状逐渐加重，最终引起局限性严重残疾而影响生活质量[1]。对保守治疗无效者行椎管减压、椎间融合及内固定手术治疗已达成共识[2]。目前常用的手术治疗方法包括经腰椎后路椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)及经椎间孔入路椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。传统PLIF术一直是治疗该病的金标准，但对脊柱后方结构破坏较多，增加脊柱失稳因素，易致术后神经损伤等相关并发症。作者收集了我院2014年7月至2017年2月间应用改良TLIF并个性化有限椎板减压术与PLIF术治疗不稳定性腰椎管狭窄症患者93例的临床资料，对比其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

93例不稳定性腰椎管狭窄症患者术后均获6～10个月(平均6.5个月)的随访。其中47例行改良TLIF并个性化有限椎板减压术者为改良TLIF组(T组)，46例行PLIF术者为PLIF组(P组)。男45例，女48例，年龄45～68岁，平均52.6岁。单节段狭窄伴不稳70例，双节段狭窄伴不稳23例。两组患者的年龄(t=0.97，P=0.33)、性别构成比(χ2=0.14，P=0.93)、涉及腰椎病变节段(χ2=0.14，P=0.93)差异无统计学意义，详见表1。

表1两组患者一般资料比较

项 目 T组(n=47)P组(n=46)性别男 23(48.9%)22(47.8%)女24(51.1%)24(52.2%)年龄/岁44±1245±11 L4～519(40.4%)18(39.1%)节段 L5～S117(36.2%)16(34.8%) L4～5+L5～S111(23.4%)12(26.1%)

注：(1)表中数据单位除标注者外均为例；(2)括号中为构成比

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)腰痛伴下肢根性痛或间歇性跛行，CT和MRI证实病变节段腰椎管狭窄；(2)腰椎应力位X线片显示相邻的两个椎节在过伸与过屈时位移≥3 mm或同一椎间隙的上下终板角度前后变化≥15°[3]；(3)正规保守治疗半年以上效果差，并在我院行PLIF或改良TLIF结合椎板有限减压者；(4)术后获得完整随访资料。

排除标准：(1)合并其他神经病变、感染、肿瘤、精神异常等疾患者；(2)Ⅱ度以上滑脱者；(3)既往有腰椎手术病史伴广泛硬膜外瘢痕者；(4)显著腰椎畸形或严重骨质疏松者。

1.3 手术方法

P组：气管插管全麻，俯卧位，棘突正中纵向切口，常规置入椎弓根螺钉。切除相应棘上及棘间韧带，对责任节段行全椎板切除减压及神经根管减压，在充分减压前提下尽量减少关节突破坏，利用专用器械清理椎间隙，在其间隙前方1/3填满减压骨粒并压实。后方中央置放型号适宜的单枚含松质骨粒的椎间融合器，上紧内固定，透视确认内固定物位置满意，止血冲洗后关闭切口，放置负压引流管1根。

T组：麻醉、体位、切口及椎弓根钉置入方式同P组。选择有下肢神经根性症状一侧，凿除责任节段下关节突、上关节突的上内侧部分，去掉椎间孔部分后壁，并切除同侧椎板下1/2～2/3部分，对神经根管及中央管减压，利用专用器械清理椎间隙髓核、纤维环及软骨，在其间隙前方1/3填满减压骨粒并压实，后方斜行置放单枚含松质骨粒的椎间融合器，根据个体影像学及探查所见，行对侧选择性椎板开窗减压，其它同P组。

1.4 术后处理及资料采集

围术期使用抗生素24 h，24～48 h拔出引流管，3～5 d酌情使用脱水、神经营养等药物辅助治疗；24 h后开始渐进性直腿抬高锻炼，5 d后行腰背肌锻炼，3周后在腰围保护下站立和试行走，腰围佩戴2～4个月，逐渐适应日常生活和工作，6个月内勿行重体力劳动。

术前及术后1、3、6个月时利用视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale, VAS)对两组患者腰痛、腿痛情况进行评定。术前、术后6个月时采用日本骨科协会(JOA)评分评估患者腰椎功能改善情况。术后6个月时采用JOA评分改善率(the rate of improved JOA score, RIS)来评价临床疗效。RIS=[(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)]×100%。标准：RIS≥75%为优,RIS 50%～74%为良,RIS 25%～49%为中,RIS≤24%或低于术前为差。术后3、6个月复查腰椎正侧位及动力位X线片，以椎骨与椎体间有连续的骨小梁、伸屈侧位椎体活动度<4°为植骨已融合[4]。

1.5 统计学处理

应用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示,比较采用t检验，定性资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、术中出血情况比较

T组和P组术中出血量分别为(147.1±32.2)ml和(357.8±63.5)ml，差异有统计学意义(t=-20.124，P<0.01)；手术时间分别为(121.6±19.0) min和(131.5±16.1)min，差异有统计学意义(t=-2.700,P=0.008)。

2.2 两组患者腰痛和腿痛的VAS比较

两组患者术后1、3和6个月时腰、腿痛VAS较术前均明显改善(P<0.01)，术后3、6个月时腰、腿痛VAS及术后1个月时腿痛VAS组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)，但P组术后1个月时腰痛VAS高于T组(P<0.05)。见表2。

表2两组患者术前及术后各随访点腰痛和腿痛的VAS比较

组别n术 前术后1个月术后3个月术后6个月腰-VAS腿-VAS腰-VAS腿-VAS腰-VAS腿-VAS腰-VAS腿-VAST组475.2±0.97.5±0.82.2±0.5a2.0±0.5b1.9±0.3a1.2±0.4b1.6±0.3a1.1±0.4bP组465.2±0.87.3±0.72.4±0.4a1.9±0.6b2.1±0.8a1.3±0.3b1.5±0.3a1.0±0.3bt值-0.0721.141-2.5620.692-1.507-1.7800.5761.358P值0.89430.2570.0120.4910.1370.0790.5660.178

a腰-VAS与术前比较，P<0.01; b腿-VAS与术前比较，P<0.01

2.3 两组患者JOA评分及JOA评分改善率比较

术后6个月时两组患者JOA评分较术前均明显改善(P<0.05)，而相同时间点两组间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。T组JOA评分优25例，良17例，中5例，差0例；P组优22例，良18例，中5例，差1例；评分改善率T组为89.4%，P组为87．0%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.129，P=0.720)。

2.4 两组患者术后并发症发生率及植骨融合率比较

两组均无内固定失效、感染等并发症发生。术后半年，椎间植骨融合率T组为93.61%(44/47)，P组为95.65%(44/46)，两组植骨融合率差异无统计学意义(χ2=0.191，P=0.662)。并发症发生率T组为8.51%(4/47)，P组为23.91%(11/46)，两组差异有统计学意义(χ2=4.077，P=0.043)。T组1例患者出现患肢上位神经根痛觉过敏症状，经对症及神经营养药治疗2周后缓解；2例患者出现对侧神经根痛觉过敏症状，经保守治疗，末次随访时症状明显缓解；1例患者出现脑脊液漏，采取头低脚高位，1周左右消失。P组术后有4例患者出现患肢上位神经根感觉异常(2例痛觉过敏和2例麻木)，行对症保守治疗好转，其中1例末次随访时仍有感觉麻木；1例术中出现硬脊膜轻度撕裂，术中即时修补，2例出现脑脊液漏，采取头低脚高位，局部加压处理，2周左右消失；3例出现腰背肌乏力，1例术后出现急性尿潴留，给予局部按摩、间断开放尿管后恢复排尿功能。末次随访时两组患者均获得骨性融合。典型手术病例见图1和图2。

表3两组患者JOA评分比较

组别n术前JOA评分术后半年JOA评分t值P值T组4714.0±2.423.7±1.7-22.718<0.01P组4614.2±2.524.2±1.1-24.417<0.01t值-0.349-1.512P值0.7280.134

图1P组术后X线片
A.正位； B.侧位

3 讨 论

不稳定性腰椎管狭窄症是因腰椎退变不稳引起黄韧带肥厚、小关节内聚，从而引起椎管和根管狭窄，压迫神经根使之缺血、水肿，从而出现间歇性跛行、腰腿疼痛、麻木等症候群。保守治疗仅能缓解神经组织炎性水肿，却不能解决椎管腔狭小及椎节不稳等问题，仍需手术干预[5]。近年来，PLIF与TLIF技术被认为是治疗腰椎不稳定等退变性疾病的两个主要术式[6]，两种术式均可行神经减压、责任节段融合固定及维持脊柱生物力学结构，从而改善患者症状。本研究中所有患者腰腿痛症状较术前均明显改善证实了这一点。我们采用的改良TLIF加对侧椎板开窗术保留了对侧大部分椎板，相对增加了骨融合接触面积，理论上融合效果优于全椎板切除的PLIF术，所有随访患者均获较好的椎间融合率。有文献报道，PLIF手术有较高的神经根及椎旁肌损伤几率[7]。考虑术中对椎旁肌持续牵拉易造成医源性椎旁肌损伤，直接影响术后腰背肌功能的恢复。本研究中术后1个月时腰痛VAS P组高于T组，3个月后腰背肌功能基本恢复，术后6个月时两组腰痛VAS又无差异。另外，PLIF术在置入椎间融合器的过程中，相应神经根张力力较高[8]，神经根和硬膜囊在术中需被拉至一侧，容易被损伤。本研究中P组就有2例出现脑脊液漏，1例硬脊膜轻度撕裂。而我们所应用的工作区域内移的改良TLIF术[8]，扩大了处理终板及植骨所需的操作空间，对神经根及硬膜囊牵拉少，从而降低了神经及硬膜损伤几率，仅1例出现脑脊液漏。Yan等[9]研究表明TLIF手术能减少脊神经炎的几率。本研究P组3例出现上位神经根症状，T组出现1例。这一点曾有学者[10]报道，可能是术中为了达到彻底的椎间孔、侧隐窝减压而使操作区域偏外，刺激或损伤上位神经。另外，责任节段减压后因邻近受压神经组织向减压区的漂移很可能是造成上位神经牵拉的另一重要原因，需要进一步研究证实。需要说明的是，本研究T组2例患者出现对侧神经根症状。作者认为，一方面由于患者较重一侧症状掩盖了对侧症状，另一方面，有研究指出TLIF术式本身存在对侧神经根管及椎管减压的局限性[11]。我们希望通过常规行对侧椎板开窗减压，扩大椎管内环境，缓解因单侧椎板减压后神经组织继发性位移对另一侧神经根的牵拉，从而减少术后对侧神经症状的出现，这一点有待后续研究证实。

图2T组术后X线片
A.正位； B.侧位

我们在临床应用过程中发现，相同的术式对不同狭窄类型的患者疗效差异较大。手术治疗的关键是处理好减压与稳定的关系，术者应根据患者的临床症状、体征及影像学特征个性化选择手术减压的范围，对责任节段进行有效减压。以侧隐窝狭窄为主的，在常规减压的同时，减压部位侧重于椎板外侧、关节突、神经根管；以中央管狭窄为主者，减压部位侧重于中央管、后纵韧带甚至棘突下方的前半部分的处理；对于中央椎管及侧隐窝均受压严重者，扩大减压范围，既注重侧隐窝与神经根管的减压，也兼顾中央管的减压。因此，对单侧下肢症状或伴轻度对侧神经根症状的患者，我们更推荐采用改良TLIF加对侧个性化开窗减压的手术方式，对双侧压迫症状均较重患者建议采用PLIF术式，整体临床疗效二者无明显差异。总体来说，这两种手术都是治疗腰椎管狭窄伴腰椎不稳的有效术式，但改良TLIF加对侧个性化开窗减压术在手术时间、失血量、神经及硬脊膜损伤并发症等指标上都优于PLIF术，符合当今精准减压及微创的理念。

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