短暂性脑缺血发作的研究进展

李海华

【摘要】 短暂性脑缺血发作是一种反复发作的、颅内血管病变引起的短暂性、局灶性神经功能或视网膜功能缺损，如不能获得及时治疗，则可能进展至脑梗死，甚至危及生命，完善该病的诊断和治疗具有十分重要的意义。近年来随着对短暂性脑缺血发作的基础研究、临床研究的深入及相关神经影像学的发展，人们对该病的认识有了很大进展。本文就短暂性脑缺血发作的危险因素、诊断及治疗方面的研究进行综述，分析如下。

【关键词】 短暂性脑缺血； 发作； 危险因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.092 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）05-0179-03

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指因颅内血管病變引起的不伴有急性脑梗死的短暂性、局灶性脑功能、脊髓或视网膜功能障碍，大多数患者临床症状可在1～24 h缓解，由于患者恢复后不会遗留任何神经功能缺失症状或体征，因此以往人们低估了该病的危险性，随后的研究发现TIA频繁发作者48 h内发生缺血性脑卒中率50%，其病情复杂性和风险性极大，被视为缺血性脑血管病和心肌梗死的预警信号，需要及时、有效地进行早期干预治疗[1]。本文就近年来有关TIA的研究进展作一综述。

1 TIA的危险因素

1.1 可干预性危险因素

（1）高血压。长期高血压状态可造成动脉壁内皮细胞损害、脑血管内皮细胞多种功能紊乱如渗透性增高、白细胞黏附增多、血管活性物释放等，是引起动脉粥样硬化的主要原因，目前认为高血压状态及血压控制不良是导致TIA的独立危险因素[2]。血压不稳定性及变异性在缺血性脑血管病的发生发展中起着极其重要作用，血压过高可使血栓脱落阻塞引起血管狭窄或闭塞，血压过低又会引起灌注压下降导致缺血缺氧，均可诱发TIA的发生，研究认为血压变异性可作为颈动脉粥样硬化发展的预测指标及TIA降压目标的参考指标，减少血压变异性有助于降低缺血性脑血管病发生率[3]。最近有研究发现50岁以下中青年单纯性舒张期高血压患者可通过促进颈动脉粥样硬化斑块形成及溃疡斑块破裂或脱落来诱发TIA的发生发展[4]。（2）糖尿病。糖尿病患者血浆中糖基化蛋白水平明显升高，引起大量自由基形成并损害血管内皮细胞损伤导致微血管病变、血小板聚集，继而诱发TIA的发生，而且随着糖尿病病程的延长，TIA可反复多次发作，严重时甚至发生梗死灶[5]。此外糖尿病患者胰岛素抵抗可引起血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1及纤维蛋白溶解抑制剂水平增高而抑制纤溶效果，提高促凝作用，其高血糖状态也可促进血管内皮及血清细胞间黏附因子表达增多，均可诱发TIA的发生。（3）心脏疾病。在诸多心脏疾病中房颤是TIA最强的独立危险因素，并对患者预后产生严重影响，其机制是房颤引起血栓栓子脱落而阻塞微血管，导致脑组织血供不足、灌注压下降而诱发TIA，此外心脏疾病患者由于存在血液高凝状态、心脏泵血功能异常、血流动力学异常、血栓容易脱落等风险而导致TIA的发生率增高[6]。（4）血脂异常。血脂异常是TIA最常见的危险因素之一，可引起血管内皮功能紊乱、促进血栓形成及颈动脉内膜厚度增加，其中又以极低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）与TIA发作关系最密切。近年来研究发现氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）为引起动脉粥样硬化的脂蛋白，Ox-LDL能诱导血管内皮细胞损伤及促进泡沫细胞形成来导致动脉粥样硬化的发生发展，而脑供血动脉发生粥样硬化病变则与TIA发生密切相关[7]。（5）动脉狭窄。颈动脉狭窄在TIA的发病中起着重要作用，在数字减影血管造影中可清楚的看到动脉管腔狭窄、闭塞及侧支循环建立情况，且随着年龄的增长，颅外动脉病变数目有增多趋势[8]。动脉粥样硬化斑块形成、血小板聚集及血栓形成均会导致管腔狭窄甚至闭塞，造成颅内组织供血供氧不足而导致TIA发生。（6）其他。如吸烟、酗酒、肥胖、饮食不当等均是TIA发生的危险因素。

1.2 不可干预的危险因素

（1）年龄。以往TIA曾被视为老年疾病，随着年龄的增长动脉内壁负荷增加、血脂增高、血液黏度增大，动脉粥样硬化斑块形成风险也加大，导致TIA发生率增高，目前认为60岁以上高龄是TIA复发及脑梗死发生的重要预测因素[9]。（2）性别。研究发现男性TIA患者血管狭窄发病率约为女性1.5倍，脑卒中发病率和病死率均明显高于女性，而一些不良生活习惯如抽烟、酗酒、高盐高脂饮食等在男性中体现得更为明显，导致血管狭窄和动脉粥样硬化发生率增高[10]。（3）其他。其他如病史、种族、遗传等也是TIA发生的不可干预危险因素。

2 诊断

2.1 症状诊断

TIA的发生具有突发性、短暂性及可逆性，多数患者来院就诊时临床症状基本消失，因此在临床诊断上需要结合患者病史：（1）明确发病的危险因素存在；（2）造成神经功能缺失的特定血管分布区必须能够定位；（3）通常发作时间<15 min，并限定在24 h以内[11]；（4）在发作间歇期无异常神经系统定位体征。

2.2 影像学检查

经颅多普勒超声能够发现供血血管的异常情况，但无法直接观察血管状况，因此在诊断TIA时会存在误诊、漏诊，且其检查准确性往往依赖操作者经验及技术[12]。CT脑灌注成像能很好地提示血流动力学情况，并能对TIA的病情严重程度做出准确判断，其四个指标如达峰时间（TTP）、平均通过时间（MTT）、脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）的数值变化能有效反映患者发病程度，并为患者的治疗提供参考依据[13]。磁共振弥散加权成像技术是利用水分子在不同组织见弥散差异性来观察组织结构及异常组织，有研究表明，与CT检查相比较，磁共振弥散成像技术检查在TIA的阳性率、发现缺血灶数目和病灶直径均更佳准确，且敏感性及特异度更佳，认为磁共振弥散成像技术在TIA患者病变部位、确定缺血范围方面更具优势[14]。高场强的磁共振弥散成像技术对TIA的检测结果与颈动脉彩色多普勒超声检查呈正相关性，而且对于初发型及进展型TIA病灶诊断价值更高[15]。急性缺血性脑卒中由于动脉狭窄或闭塞造成血流变缓，甚至停止及侧支循环形成，造成患者在液体衰减反转恢复序列中常可见点状或线状高信号血管影像学表现，研究表明该影像学表现对于TIA的诊断具有较高价值，并可对复发性TIA做出一定预测[16]。

2.3 生化检查

一些实验室检查指标有助于TIA的诊断及病情评估。血糖、血脂等血液学检查有助于血栓形成原因的判断，而特殊的血液学检查对于遗传性血栓形成原因及抗磷脂抗体的早期发现具有重要价值。研究显示TIA患者血清缺血修饰蛋白水平明显高于急性脑梗死患者和正常健康人，而神经元特异性烯醇化酶水平明显低于急性脑梗死患者，认为在明确的急性神经功能异常的前提下，联合检测这两种血清指标有助于区别TIA与急性脑梗死[17]。微量白蛋白水平被视为动脉硬化的早期表现，有研究显示TIA患者与颈动脉粥样硬化呈明显的相关性，有助于患者颈动脉中内膜厚度的预测[18]。另有研究发，现血浆D-二聚体的水平增高对于后循环TIA患者近期发生脑梗死具有很高的预测价值，其预测TIA患者发生后7、30、90 d腦梗死发生风险时的曲线下面积均明显高于空腹血糖和超敏C反应蛋白，临床上积极检测血浆D-二聚体水平有助于减少TIA患者脑梗死的发生[19]。

3 治疗

3.1 危险因素的干预

一些TIA患者的危险因素如高血压、高血糖、高血脂及不良生活方式等是可以进行有效干预的，其中高血压是TIA最重要的、可治疗但未引起足够重视的危险因素，积极防控高血压能降低TIA的发生率，并减少患者的不良事件发生[20]。在最近的TIA二级预防指南中认为既往已知高血压且接受药物治疗者，此次发生TIA后数天应恢复降压治疗，降压后血压目标低于140/90 mm Hg是合理的[21]。对于缺血性脑卒中患者进行早期高血压干预14 d后NIHSS评分明显降低、临床疗效明显较优，多因素Logistic回归分析显示血压干预后14 d时死亡/致残风险明显降低[22]。糖尿病可通过提高动脉粥样硬化和微血管病变的危险来影响缺血性卒中发生发展及不良预后，因此需强化血糖控制来减少TIA患者卒中及心血管事件的发生，有研究认为，对于TIA患者无论何种形式的高血糖，均需给予胰岛素治疗来达到早期、良好的血糖控制目标，同时注意防止低血糖的发生[23]。TIA患者出现血脂异常推荐高强度他汀类药物进行强化降脂治疗，以减少卒中或心血管时间风险。

3.2 抗血小板药物

循证医学已证实抗血小板药物对于缺血性脑卒中发病和复发预防的有效性，但不同抗血小板药物联合的预防作用仍有争议，通常抗血小板药物用于疑为动脉粥样硬化引起的TIA患者卒中的预防治疗。研究表明，经阿司匹林治疗的TIA患者严重血管事件相对危险性降低，治疗3 d以上患者卒中发病率也下降，但长期使用阿司匹林也增加了非致命性颅内出血及上消化道出血发生率[24]。阿司匹林是目前应用最广泛、作用很强的抗血小板聚集药物，在常规治疗基础上加用阿司匹林进行药物治疗能有效期高TIA治疗效果，对比分析了小剂量和大剂量阿司匹林发现，两种剂量治疗TIA有效率相当，认为小剂量对于TIA也能取得较好疗效，且能降低血浆D-二聚体水平[25]。针对阿司匹林疗效不佳时，可采用双重抗血小板药物联合治疗，目前临床上常用阿司匹林联合氯吡格雷联合治疗TIA，研究表明联合治疗后，与单药治疗相比较，总有效率明显提高，NIHSS评分明显降低，复发率和脑梗死发生率明显下降，认为两药联合可药效互补，有效降低复发率、减少脑梗死发生[26]。阿司匹林与氯吡格雷的联合序贯治疗能显著改善TIA患者凝血功能和纤溶系统功能，治疗后对于血小板功能指标，如CD63、CD62p水平降低程度明显。西洛他唑为磷酸二酯酶-3（PDE-3）选择性抑制剂，通过抑制PDE-3活性及环磷酸腺苷讲解类不可逆抑制血小板聚集，并具有改善内皮细胞功能作用，研究显示对于阿司匹林抵抗的TIA患者，使用西洛他唑治疗14 d后，患者ADP、AA诱导血小板聚集率均明显下降，临床症状完全改善率达97.1%，且无明显的出血症状发生，认为该药物改善阿司匹林抵抗的TIA患者的临床症状及生活质量[27]。

3.3 抗凝治疗

多数无出血倾向的频发TIA在经过10～14 d的短期抗凝治疗均可中止发作情况，采用普通肝素加入生理盐水进行微电脑输液泵持续泵入治疗后，患者频繁发作可以尽快控制，同时脑梗死发生风险明显降低，且出血不良风险并未增加[28]。在另一项研究中使用低分子肝素治疗方案治疗TIA患者总有效率明显提高，1年内TIA复发及进展为脑梗死例数明显减少，且出血风险为增高[29]。对比分析研究中分别采用低分子肝素钙和普通肝素钠微量泵持续输注治疗频发TIA患者，结果普通肝素钠治疗比低分子肝素钙治疗改善程度更为显著，在严密监测APTT的前提下患者出血倾向未明显增高[30]。目前认为对于怀疑为心源性栓子引起的TIA、既往大血管狭窄、症状频发的TIA患者均可进行抗凝治疗。

3.4 降脂治疗

强化降脂治疗能降低TIA患者再发卒中风险降低16%，主要冠脉事件风险降低35%，AHA指南中认为非心源性TIA患者均应使用他汀类强化治疗，建议对于无禁忌证的患有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者应接受高强度他汀类如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀治疗，使得患者LDL-C水平降低至少50%，如治疗中发生与剂量相关的不良反应时可改为中等强度他汀类药物治疗，对于血脂异常或动脉粥样硬化的TIA患者进行强化降脂治疗有助于稳定斑块。在常规治疗基础上加用阿托伐他汀治疗TIA患者，脑血管事件发生率明显降低，高密度脂蛋白（HDL）水平明显增高，而LDL、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）水平明显下降，提示阿托伐他汀能有效防治TIA脑血管事件的发生，改善血脂指标[31]。

3.5 外科治疗

对于TIA及发病后2周内无残疾者采用颈动脉内膜切除术治疗能使患者最大程度获益，目前认为TIA行急诊颈动脉内膜切除术风险低于进展性脑卒中患者，而发病后1周内手术风险高于延期手术，该手术广泛用于颈动脉狭窄治疗，国内有研究研究也认为颈动脉狭窄患者应选择该术式作为首选治疗方式[32]。Meta分析结果显示颈动脉内膜剥脱术后30 d内中枢神经损伤及心肌梗死发生率低于颈动脉支架置入术，但颈动脉支架置入术在卒中发生率或死亡了、同侧脑梗死发生率方面较低，认为颈动脉支架置入术在术后安全性和长期术后疗效方面仍具有优势[33]。

综上所述，TIA作为神经内科常见的急症，近年来对其认识有了很大进展，TIA的危险因素很多，对于可干预的危险因素因采取相应措施来进行有效干预，以减少TIA进展为卒中的风险。在诊断方面，各种新的影像学技术和血液生化检测方法对于TIA的诊断和预后提供更多证据，这也可能是未来TIA领域研究的重点和热点。患者入院后，需采取及时的治疗措施尽可能阻止脑梗死的发生、改善患者预后。

参考文献

[1]张亚莉.频发短暂性脑缺血发作进展至脑梗死的风险评估[J].黑龙江医学，2017，41（7）：633-634.

[2]张利利，贺文婷.高血压病合并短暂性脑缺血发作88例临床分析[J].陕西医学杂志，2015，44（3）：350-351.

[3]钟明，何兰英.高血压病合并短暂性脑缺血发作患者血压变异性与颈动脉内膜中层厚度相关性研究[J].四川医学，2013，34（8）：1411-1413.

[4]翟永志，杜聪颖，孙淼，等.50岁以下短暂性脑缺血发作患者单纯舒张期高血压与颈动脉溃疡斑块的相关性分析[J].临床神经病学杂志，2014，27（6）：413-415.

[5]黄爱洁.短暂性脑缺血发作合并糖尿病患者的预后分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（12）：1474-1475.

[6]李萍.短暂性脑缺血发作的危险因素研究进展[J].现代诊断与治疗，2012，23（6）：689-691.

[7]刘婷，吴嘉，袁云龙，等.短暂性脑缺血发作患者血清氧化低密度脂蛋白水平与ABCD2评分的关系[J].临床检验杂志，2014，32（11）：856-859.

[8]倪立新，袁建新，冯玉婧，等.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作患者脑动脉狭窄的分布特征[J].中国动脉粥样硬化杂志，2013，21（6）：454-548.

[9]刘丽，周慧杰.不同年龄短暂性脑缺血发作病人头颈部CT血管造影的临床分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2015，20（2）：56-59.

[10]王旭，祁宝昌，鞠维娜.短暂性脑缺血发作患者脑动脉狭窄与相关危险因素的临床分析[J].中风与神经疾病杂志，2016，33（10）：916-919.

[11]魏衡武.短暂性脑缺血发作的诊断及治疗临床分析[J].中国医药指南，2012，10（14）：110-111.

[12]包宁.CT灌注成像与经颅多普勒超声对后循环短暂性脑缺血发作的诊断价值[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（11）：20-21.

[13]杜彦挺，夏志强，杜光勇，等.CT脑灌注成像在短暂性脑缺血发作的应用价值探讨[J].中国CT和MRI杂志，2016，14（7）：27-30.

[14]任洁明.磁共振弥散成像在诊断短暂性脑缺血中的应用价值[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（4）：34-35.

[15]单崴.高场强磁共振弥散成像诊断短暂性脑缺血的临床应用价值探讨[J].中国CT和MTI杂志，2016，14（12）：23-25.

[16]李晓夫，高颖，韩忠丽，等.磁共振液体反转恢复序列血管高信号对短暂性脑缺血发作的临床价值[J].中国康复理论与实践，2015，21（5）：505-508.

[17]邓燕，刘云诗，陈首名，等.血清缺血修饰蛋白和神经元特异性烯醇化酶联合检测对短暂性脑缺血发作的临床意义[J].现代诊断与治疗，2015，26（1）：8-10.

[18]邱永平，张运超，曾艳娟.短暂性脑缺血发作患者微量白蛋白水平与颈动脉粥样硬化的相关性分析[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（1）：37-39.

[19]丁志刚.血浆D-二聚体水平评估后循环短暂性脑缺血发作近期发生脑梗死的价值[J].现代中西医结合杂志，2017，26（13）：1449-1451.

[20]陈红兵，洪华，刘刚，等.青年缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者卒中复发风险及其预测因子[J].中国脑血管病杂志，2015，12（9）：462-467.

[21]鲍欢，杨玉梅，郝俊杰，等.卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南（第一部分）[J].中国卒中杂志，2014，9（8）：679-685.

[22]王大力，王静悦，张江，等.急性脑缺血脑卒中急性期降压治疗与近期预后的关系研究[J].中国全科医学，2011，14（6B）：1876-1879.

[23]王识.126例短暂性脑缺血发作与高血糖临床分析[J].临床医药实践，2013，22（1）：24-25.

[24]常四鹏，卢林，王灿东.短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（11）：89-90.

[25]包芳.不同剂量阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的临床观察[J].中国医药指南，2014，12（8）：44-45.

[26]张正春，赵俐杰.阿司匹林与氯吡格雷联用对短暂性脑缺血发作患者的疗效观察[J].錦州医科大学学报，2017，38（1）：43-45.

[27]翟万庆，李瑞霞，宋丽艳，等.西洛他唑对阿司匹林抵抗的短暂性脑缺血发作的抗血小板作用观察[J].中国全科医学，2014，17（21）：2504-2506.

[28]王志勇，王利春，陈超，等.系统化抗凝治疗频发短暂性脑缺血发作的对照研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（9）：1067-1068.

[29]刘加瑞.抗凝疗法治疗短暂性脑缺血发作的疗效观察[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（5）：91-92.

[30]王明，邹乐乐，赵晓玲，等.肝素钠与低分子肝素钙治疗频发短暂性脑缺血发作的疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（19）：129-130.

[31]李桂玉，王文忠，李佳艳.阿托伐他汀治疗短暂性脑缺血发作的疗效及对血脂指标的影响[J].海南医学院学报，2015，21（8）：1125-1127.

[32]杨茜，严臻泉，吴国斌，等.颈动脉内膜剥脱术治疗症状性颈动脉狭窄的临床效果[J].中国医药导报，2016，13（14）：57-60.

[33]巴合提·卡力甫，管圣，唐加热克，等.颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄疗效与安全性的Meta分析[J].中国普外基础与临床杂志，2016，23（6）：676-681.

（收稿日期：2017-08-21）