早期气管切开对重型颅脑损伤术后肺部感染的影响

2018-04-10姚建英蔡福良贡伟一

实用临床医药杂志 2018年5期

姚建英, 杨燕, 蔡福良, 贡伟一

(江苏省昆山市第一人民医院, 1. 重症监护室; 2. 神经外科, 江苏昆山, 215300)

重型颅脑损伤患者开颅术后病情严重，肺部感染是其主要的并发症之一，也是导致重型颅脑外伤患者死亡的主要原因[1]。此类患者在治疗时不仅要积极改善脑部病情，还要采取科学的措施控制肺部感染。为了分析重症颅脑损伤患者开颅术后早期气管切开对肺部感染情况的影响，现对本院2013年1月—2016年5月重症监护室收治的重症颅脑损伤开颅患者的临床资料进行回顾性总结，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组共128例，男88例，女40例; 年龄20～80岁，平均年龄(52.3±5.6)岁; 致伤原因: 车祸伤86例，打击伤11例，坠落伤、摔伤20例，其他11例; 入院时GCS评分: 6～8分者78例, 3～5分50例; 单纯硬膜外血肿13例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤87例，脑内血肿20例，合并腹部创伤12例，胸部创伤18例。将128例患者随机分为早期气管切开组与晚期气管切开组，每组64例。2组患者一般资料如性别、年龄等方面相比，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2　治疗方法

所有患者均行开颅血肿清除术和/或去骨瓣减压术，术后预防性抗菌药物应用、加强气道管理、止血、脱水、营养神经、调整内环境、呼吸机辅助呼吸等治疗。患者均有深静脉置管、胃管、尿管。早期气管切开组患者在手术结束48 h内行气管切开术。晚期气管切开组患者在未发生肺部感染前均不切开气管。肺部感染后，予以经验性抗感染，待有病原学依据后，根据药物敏感试验结果选择敏感抗生素治疗。2组患者均在入院时及术后第1、3、7、10天采血检测降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)。

1.3　肺部感染判别标准

① 患者体温超过38.5 ℃; ② 气道分泌物显著增加，或新出现的黄色黏稠脓痰; ③ 白细胞水平超过10×109/L; ④ 胸部CT或X线提示肺部炎症存在。

1.4　统计学处理

采用SPSS 19.0软件包对本次研究中的数据进行处理，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

128例患者共发生肺部感染86例，其中早期气管切开组感染32例(50.00%), 晚期气管切开组感染54例(84.37%), 早期气管切开组感染率显著低于晚期气管切开组(P<0.05)。术前及术后第1、3、7、10天，2组患者的CRP比较均无显著差异(P>0.05); 2组患者术后第1、3、7、10天CRP均较术前显著增加(P<0.05)。见表1。2组患者术后第1、3、7、10天PCT较术前显著增加(P<0.05); 术后第7、10天，早期气管切开组PCT显著低于晚期气管切开组(P<0.05)。见表2。

表1　2组患者不同时间CRP变化情况比较　mg/dL

与术前比较, *P<0.05。

表2　2组患者不同时间PCT变化情况比较

与术前比较, *P<0.05; 与早期气管切开组比较, #P<0.05。

3　讨　论

重型颅脑外伤的救治是一项系统、复杂的工作，不仅涉及颅脑损伤的修复，包括开颅手术、术中脑功能的保护、术后神经功能的康复等，其中跟预后密切相关的就是并发症的防治。肺部感染是重型颅脑损伤开颅术后最常见的并发症，其主要原因有: ① 重型颅脑损伤伤后常有不同程度的意识障碍，同时常常发生恶心、呕吐，口鼻腔内有大量的呕吐物，易发生误吸。② 术后呼吸机相关性肺炎的发生，颅脑外伤开颅手术、术后患者呼吸功能异常、过度通气降低颅内压，这些都不可避免地导致重型颅脑损伤患者术后需进行呼吸机辅助呼吸，研究[2-5]证实，呼吸机使用时间越长，呼吸机相关肺炎的发生率就越高。③ 患者术后长时间昏迷，长期卧床，咳嗽、排痰等生理功能减退，肺底部肺泡膨胀不全，分泌物不易排出，易致坠积性肺炎[6-8]。本研究中，肺部感染率高达67.1%，早期气管切开组的肺部感染率明显低于晚期气管切开组，说明早期气管切开是防治肺部感染的有效措施之一。

C-反应蛋白(CRP)是一种敏感的急性时相反应蛋白，作为炎症早期和先期的标记物，目前已在临床上常规开展检测。CRP 的升高提示了组织损伤和炎症的存在，并与损伤及炎症程度密切相关[9-11]。本研究发现CRP在重型颅脑损伤患者术后均有明显的升高，在术后的1周左右达到最高值，随后逐步下降，说明了CRP参与了颅脑外伤后损伤修复及炎症反应的一系列的过程。

降钙素原(PCT)是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时，其血浆水平升高，细菌内毒素在诱导过程中发挥了重要的作用。研究[12-13]发现PCT在临床上不仅可用于全身细菌感染诊断及鉴别诊断、疗效观察及预后判断，还可以反映疾病的严重程度和炎症活动情况。颅脑外伤术后患者肺部感染多发生于术后 5～7 d。本研究发现CRP、PCT都在术后第7天左右达到峰值，但晚期气管切开组PCT显著高于早期气管切开组，说明如果患者无法在短时间内苏醒的话，早期气管切开可以有效地预防和控制肺部感染。

[1] 江基尧, 朱诚, 罗其中. 颅脑创伤临床救治指南[M]. 2版. 上海: 第二军医大学出版社, 2003: 106.

[2] J Oliveira, C Zagalo, P Cavaco-Silva. Pre-vention of ventilator-associated pneumonia[J]. Rev Port Pneumol, 2014, 20(3): 152-161.

[3] 余果, 王尔松, 姚慧斌. 重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染的临床调查[J]. 中华医院感染学杂志, 2015, 25(14): 3263-3265.

[4] 温立鸿, 孙金旗. 67例急性脑损伤患者 hs-CRP结果分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2011, 14(8): 45-46.

[5] 汪义发, 汪毓君. 老年重症颅脑损伤并发肺部感染后PCT、CRP等炎性标记物变化[J]. 陕西医学杂志, 2016, 1(45): 97-99.

[6] 高杲, 魏伟, 江红, 等. 470例重型颅脑损伤患者气管切开后并发肺部感染的病原菌分析[J]. 中华全科医学, 2015, 13(12): 1952-1954.

[7] 田勇, 杜杭根, 范成普, 等. 痰热清联合抗生素治疗对重型颅脑损伤气管切开并发肺部感染患者血清IL-13、LTB4的影响[J]. 浙江医学, 2015(8): 658-660.

[8] 柴晓波, 吕志军. 早期经皮扩张气管切开对重型颅脑损伤患者预后的影响[J]. 中国现代药物应用, 2016, 10(20): 53-55.

[9] 李树伟, 田秀芬. 按压胸骨上窝联合浅部吸痰法用于重型颅脑损伤气管切开患者的研究[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(18): 10-12.

[10]田勇, 杜杭根, 范成普, 等. 痰热清注射液辅助治疗重型颅脑损伤气管切开术后并发肺部感染的疗效分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(4): 447-449.

[11]王健, 刘帅, 付玉东. 气管切开时机不同对重度颅脑损伤患者肺部感染的影响[J]. 中国实用医药, 2015(3): 25-26.

[12]马俊, 唐小霞, 伍增龙, 等. 早期气管切开对老年重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的预防作用研究[J]. 山西医药杂志, 2016, 45(4): 431-433.