ER-YAG激光联合Gluma脱敏剂在前牙深龋缺损修复脱敏治疗中的应用

张迺铮, 尚双霞, 徐伟建, 胡　颖, 孙国霞

(上海建工医院 口腔科, 上海, 200083)

深龋是指已达到牙本质深层，接近牙髓，或已影响牙髓，患者对酸甜、冷热和机械刺激有明显的激发性疼痛，且疼痛症状随着刺激去除而消失[1-2]。目前临床通常采用垫底充填、安抚治疗和间接盖髓术来治疗深龋。脱敏剂能够全封闭、部分封闭牙本质小管的开口，减少牙本质小管内液体流动，从而达到安抚牙髓来保存牙髓活力。Gluma脱敏剂是临床治疗深龋的常用脱敏剂，它可在短期内缓解患者临床症状，但长期效果不佳[3-4]。ER-YAG激光是一种新型的治疗方法，可显著改善患者预后效果。本研究在Gluma脱敏剂基础上对前牙深龋缺损患者采用ER-YAG激光治疗，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取本院2015年7月—2017年1月收治的169例前牙深龋缺损患者，患牙数200颗，经伦理委员会批准，将所有患者根据随机数字表法分为联合组(n=85)和对照组(n=84)。联合组中男42例，女43例, 116颗患牙; 年龄35～72岁，平均(52.16±6.74)岁。对照组中男40例，女44例, 104颗患牙; 年龄36～73岁，平均(52.20±6.80)岁。2组一般资料如患牙数、年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

纳入标准: ① 所有患者均在食物嵌塞时、使用冷、热、酸性食物时牙齿均出现一次性疼痛，且症状随刺激消失而去除，临床经口腔牙体组织检查可见前牙深龋缺损[5]; 所有患者均存在食物嵌塞，食用冷热酸性等食物时牙齿均出现一过性疼痛。② 均为前牙邻接面不累及切角的邻舌(腭)面洞; ③ 牙髓活力正常。排除标准: ① 入组前3个月接受过脱敏治疗; ② 患有其他牙周疾病; ③ 合并严重的精神疾病，存在沟通障碍[6]。

1.2　方法

对照组采用格鲁玛(Gluma)脱敏剂治疗: 首先将患牙腐质去除后，制定牙洞，使用棉签沾取浓度为3%的过氧化钠溶液对牙洞进行消毒后并吹干，使用刷子沾取Gluma脱敏剂均匀涂抹牙洞表面进行脱敏处理，时间为30～60 s, 吹干后在表面涂抹釉质及牙本质粘接剂，再对前牙缺损近髓处使用少量光固化氢氧化钙进行覆盖，并进行光照固化，最后使用光固化复合树脂对牙齿表面进行修复。

联合组采用ER-YAG激光联合Gluma脱敏剂治疗: 首先将患牙腐质去除，制定牙洞，统一严格按照邻面洞型呈唇向略大于舌向的梯形，腭侧制备鸠尾型，并用倒锥钻在鸠尾龈方切方增加倒凹增强固位这样的洞型，上部树脂充填是用sonicfill超声树脂夹层充填技术充填; 使用棉签沾取浓度为3%的过氧化钠溶液对牙洞进行消毒后并吹干，使用R02型激光仪，设置脱敏参数不带水冷或气冷, 2 Hz, 100 mJ, 非聚焦模式，使用仪器在距离牙齿表面2 cm处进行操作，沿着牙龈轮廓从近到远、向冠向移动，重复操作直至整个区域被覆盖，嘱咐患者舔舐前牙深龋缺损区域，并重复操作2次; 若操作过程中患者出现不适，将操作仪器渐渐远离患牙，直至不适消退。Gluma脱敏剂治疗与对照组相同。治疗后，均嘱咐2组患者禁止使用抗过敏药物或者含氟牙膏，并叮嘱患者定期到院复查。

1.3　评价指标

① 临床疗效: 1个月后，根据患者复查结果评估临床疗效。显效: 牙髓活力恢复正常，咀嚼功能恢复正常，遇热、冷、酸性食物无明显的疼痛; 有效: 咀嚼功能明显改善，遇热、冷、酸性食物仅出现轻微一次性疼痛; 无效: 咀嚼功能无明显改善，遇热、冷、酸性食物疼痛无明显改善[7]。② 牙髓刺激症状: 参照NRS数值对患者牙髓刺激症状进行评估, Ⅰ级为无明显刺激, Ⅱ级为轻度刺激, Ⅲ级为中度刺激, Ⅳ级为重度刺激[8]。③ 粘接效果: 治疗后随访1年，观察记录2组患者缺损部位粘接效果，分为未脱落、部分脱落及完全脱落。粘接总有效为未脱落率与部分脱落率之和。④ 疼痛程度: 对2组患者治疗前、治疗时、治疗1个月后及半年后疼痛程度参照视觉模拟评分表(VAS)[9]进行评估, 1～10分, 0分为无疼痛, 10分为剧烈疼痛。分值越高表明疼痛越严重。

1.4　统计学方法

Excel建立数据库，采用SPSS 22.0软件包校对全组数据，计量资料以均数±标准差描述，行t检验; 计数资料用例(n)、占比(%)描述，采用χ2检验或Fisher精确检验，等级资料采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

联合组总有效率为97.76%(83/85), 显著高于对照组79.76%(67/84) (P<0.05)。见表1。联合组牙髓刺激症状较对照组显著较轻(P<0.05)。见表2。联合组患者的粘连总有效率为98.82%(84/85), 显著高于对照组的88.10%(74/84) (P<0.05)。见表3。联合组治疗前VAS评分与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05); 联合组治疗时、治疗1个月后及治疗半年后VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表1　2组患者临床疗效对比[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表2　2组患者牙髓刺激症状对比[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表3　2组患者粘接效果对比[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表4　治疗前后2组患者VAS评分对比　分

与对照组比较, *P<0.05。

3　讨　论

龋齿病是临床常见的口腔疾病，深龋是临床最为严重的一种，发病原因主要由于长时间致龋性食物紧贴于牙面，在适宜的温度下，细菌的代谢产物，从而侵蚀牙齿机质造成牙体的破坏，引发疾病[10]。深龋因为破坏已经达到牙本质深层与牙髓较为接近，易受到外界的各种刺激; 在外界的各种刺激下引起不同程度的疼痛，影响患者身心健康。对于深龋目前临床通常采用去除龋损，保护牙髓，以增强牙髓防御性能力、阻滞疾病发展，提高牙齿、牙髓功能为主要治疗原则[11]。

相关研究[12]表明，开放的牙本质小管在受到刺激后管内的液体出现流动，从而引起疼痛。临床治疗深龋中，一般采取垫底充填、安抚治疗以及间接盖髓术3种方法，各种治疗手段的目的均为促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，隔绝外界刺激，从而尽可能保存牙髓活力; 对缺损的修复通常因釉质层薄，且面积小，固位较为困难。加之充填材料具有一定的刺激性及固定操作较为复杂，从而降低治疗效果[13]。Gluma脱敏剂是临床常用的脱敏剂，其作用机制主要为其含有的戊二醛成分与牙本质小管内的蛋白液产生反应，使其凝固，在牙本质小管内形成一道隔断，且Gluma脱敏剂含有的 2-羟乙基甲醛丙烯酸酯成分能与水相溶，从而加速隔断的形成，有效预防管内液体流动[14]。此外该种脱敏剂无刺激性，能够完好地封闭牙小管的开口，减少对牙神经的刺激，且对牙本质粘结强度无明显影响，显著提高近期临床治疗效果。但长期使用易导致口腔内环境受到破坏，影响治疗远期疗效[15]。ER-YAG激光是一种新型的脱敏治疗方式，在光斑的照射下产生局部高温作用，使小管表面无机物质在高温下融化的同时使邮寄物质发生变性作用，并使其凝固，从而缩小牙本质小孔的空隙，甚至封闭，进而减少管内液体流动，达到脱敏治疗效果[16]。且能够增加神经纤维膜的通透性，增加末梢电位，降低其兴奋性，从而达到镇痛效果，减轻患者疼痛。但激光照射治疗存在一定的局限性，对于照射盲区的治疗效果不理想，仍存留少量的牙本质小管，但由于受到热凝后其表面较为粗糙，利于脱敏药物附着[17]。

本研究结果显示，联合组总有效率为97.76%, 粘连总有效率98.82%, 修复总满意率为94.02%, 较对照组79.76%、88.10%、80.95%高，联合组治疗时、治疗1个月后及治疗半年后VAS评分、牙髓刺激症状较对照组低，表明在Gluma脱敏剂治疗的基础上联用ER-YAG激光治疗更利于临床疗效，减轻牙髓刺激症状及治疗时和治疗后疼痛，同时提高粘连效果充填满意度，改善患者预后[18]。分析原因在于，利用两组治疗方法利用其协同作用，进一步达到牙本质小管阻塞封闭作用，显著降低其通透性，从而提高治疗效果，因此可作为临床治疗前牙深龋缺损一种理想的治疗方法。

综上所述, ER-YAG激光联合Gluma脱敏剂在前牙深龋缺损修复中脱敏处理治疗中效果确切，有效减轻牙髓刺激症状，提高粘连效果，减轻

患者治疗后疼痛程度，提高其充填满意度。

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