婴幼儿急性阑尾炎的诊疗体会

文刚，李勇，乔键，诸建明

急性阑尾炎是小儿急腹症中较常见的原因之一。但婴幼儿阑尾炎较少见，仅占小儿阑尾炎的5%～9.6%[1]。由于患儿自身特点及其临床表现不典型，发病急、进展快，易误诊、漏诊，从而产生一系列并发症，严重者危及患儿生命，故早期准确诊断，及时正确治疗，至关重要。现将宁波市妇女儿童医院2014年1月至2016年12月收治的75例急性阑尾炎患儿临床资料分析报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 本组75例患儿中男50例，女25例，男女比例为2∶1；年龄4个月至3岁，平均2岁6个月；住院天数5～13 d，平均8.57 d。其中5例患儿为小儿内科转入，2例入院诊断为小儿肠炎，1例为关节炎，1例为咽炎，1例为败血症。

1.2临床表现 以腹部不适为主诉就诊64例（85.3%），以发热就诊6例（8%），以呕吐、腹泻就诊3例（4%），以腹胀就诊1例（1.3%），以右侧髋部疼痛就诊1例（1.3%）。发病时间4 h至10 d，平均2.65 d。所有患儿均有食欲不振（厌食或纳差），63例（84%）伴有发热，55例（73.3%）伴有呕吐，24例（32%）出现腹泻，3例（4%）出现明显腹胀，1例出现感染性休克。查体可见所有患儿均有腹部压痛，65例（86.7%）有明确右下腹压痛，42例（56%）出现腹肌紧张。

1.3辅助检查 白细胞计数（WBC）＞10×109/L者65例（86.7%），中性粒细胞百分比（N）≥75%者54例（72.0%），C反应蛋白（CRP）＞ 8 mg/L者 69例（92.0%）。63例术前行超声检查，其中发现右下腹异常者51例（80.9%）（如阑尾增粗、右下腹不均质回声、回盲部淋巴结肿大等），5例（7.9%）仅发现存在腹腔积液，3例（4.8%）未见明显异常。

1.4统计方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析。采用 Spearman相关分析方法分析病理结果与改良 Alvarado评分的相关性。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

75例患儿行手术治疗 57例（76.0%），阑尾脓肿18例（24.0%）行抗感染保守治疗。术中见39例（68.4%）出现腹膜炎。术后病理提示单纯性阑尾炎7例（12.3%），化脓性阑尾炎 28例（49.1%），坏疽性阑尾炎22例（38.6%），其中28例（49.1%）可见阑尾穿孔。脓液培养阳性42例（73.7%），主要为大肠埃希菌27例（64.3%）、铜绿假单胞菌5例（11.9%）。术后予以半合成青霉素、2代头孢两联抗感染，对于出现腹膜炎患儿加用甲硝唑。18例阑尾脓肿患儿均保守成功出院，其中10例出院3个月后再次来院行阑尾切除术，痊愈出院。57例手术患儿均治愈出院，其中出现并发症5例（6.7%），3例切口感染，1例腹腔残余感染，1例粘连性肠梗阻，均予以加强抗感染、换药等对症支持治疗痊愈出院。所有患儿均采用改良Alvarado评分，具体见表1。Alvarado评分分值与病理分级成正相关（=0.605＜ 0.01）；其中1～3分4例（5.3%）均为单纯性阑尾炎；4～7分10例（13.3%），10例中单纯性阑尾炎3例，阑尾脓肿7例；≥8分61例（81.3%），61例中化脓性阑尾炎28例，坏疽性阑尾炎22例，阑尾脓肿11例。

3　讨论

急性阑尾炎是小儿常见急腹症之一，发病率较成人低，5岁以后随年龄而增长，10～12岁达高峰，12岁以上反而下降，占全部阑尾炎患者的2.5%～10.0%[2]。男性多于女性，比值为1.3～2.2∶1[3]。

3.1婴幼儿急性阑尾炎缺乏典型临床表现 婴幼儿因年龄幼小常不能准确表达，代之以哭吵或烦躁不安等不适，缺乏典型临床表现。腹部不适为最主要表现，本组病例腹部不适患儿占85.3%；但典型的转移性右下腹痛症状的患儿仅有1例（1.3%）。发热、呕吐、腹泻及腹胀等消化道症状也是婴幼儿阑尾炎的常见症状，在本组中分别占 84.0%、73.3%、32.0%和4.0%。另1例来院时已出现感染性休克表现。因此，婴幼儿急性阑尾炎在早期就诊时常常出现误诊、漏诊。本组5例为儿内科转入患儿，其中2例首要表现为呕吐、腹泻等急性胃肠炎症状，1例为关节炎表现，1例为咽炎表现，1例为败血症表现；转科时2例已阑尾穿孔、腹膜炎，行手术治疗，痊愈后出院；3例最后诊断为阑尾脓肿，由于病程长，已失去手术指征，予以抗感染等保守治疗，好转后出院。对于此类患儿，就诊时由于患儿不合作，难以获得可靠的体征，易误诊为其他疾病，建议动态观察，积极对症治疗同时反复耐心查体，患儿如出现腹痛或查体发现右侧腹部压痛，建议采用改良Alvarado评分，对于≥4分者，应高度警惕急性阑尾炎可能，必要时行腹部增强CT检查。一旦早期诊断明确，均应建议早期手术，减少并发症的发生。

3.2婴幼儿急性阑尾炎缺乏简单确诊的辅助检查手段 血常规及腹部B超检查因其简单易行，是临床医师诊断急性阑尾炎最常用的辅助检查。C-反应蛋白水平作为早期炎症的非特异性标志物被临床广泛使用[4]。Chang等[5]报道B超诊断幼童不典型阑尾炎的灵敏度、特异度、准确度分别为95%、90.3%、92.9%；另有报道其灵敏度为88%、特异度为94%[6]。本组病例中血常规显示 WBC＞10×109/L者占85.7%，N≥75%者占72%，CRP＞8 mg/L者占92%，仍存在一定比例下降或正常者。术前腹部超声检查可以帮助诊断儿童急性阑尾炎，但本组术前腹部B超检查，右下腹出现异常者仅占所有检查者81%，这与操作者经验、检查仪器有一定关系。腹部增强CT检查因具有极高的准确性，并可对病变部位精确定位[7]；在国外部分地区，已成为筛选急性阑尾炎的常规方法，但其需患儿镇静且具有放射性，使用受到一定限制。因此，门诊如遇到怀疑急性阑尾炎婴幼儿，因其难以清楚表达及配合查体，可行血常规、C-反应蛋白检测及右下腹阑尾区B超检查协助诊断，必要时门诊留观，动态观察，避免漏诊、误诊。

表1　改良Alvarado评分情况

3.3婴幼儿急性阑尾炎病情进展快，程度重、易穿孔、并发症多 婴幼儿阑尾炎发病年龄越小，穿孔率越高。因治疗不及时而造成阑尾穿孔者可达 20%～40%。婴幼儿大网膜发育差，较短薄，不能到达阑尾处包裹阑尾，致使穿孔后炎症扩散，容易转化为弥漫性腹膜炎。新生儿期如发生阑尾炎，主要表现为发热、腹胀、拒奶、呕吐及腹壁发红等，缺乏典型临床表现，难以术前诊断，多于急诊剖腹探查时明确；笔者曾有2例新生儿患者，因腹胀、呕吐、腹壁发红，拟新生儿坏死性小肠结肠炎行剖腹探查，术中明确为阑尾炎。因此，也有学者认为新生儿阑尾炎为坏死性小肠结肠炎局部表现。

本组手术患儿中，化脓性、坏疽性阑尾炎占87.7%，出现腹膜炎者占68.4%，阑尾穿孔者占49.1%，并发症发生率为8.8%；大于儿童阑尾炎平均穿孔率的36.0%，平均并发症发生率的4.7%；另外，阑尾脓肿18例，占24.0%。阑尾脓肿一般由急性阑尾炎延误诊断形成，此类患儿早期症状不典型，易误诊为其他疾病治疗，因婴幼儿大网膜发育不全，不易下降到达阑尾处包裹阑尾，多由周围肠管包裹阑尾形成脓肿，易出现肠粘连，引起腹胀、呕吐及粘连性肠梗阻等表现。对于明确阑尾脓肿的患儿，如明确发病时间≤5 d，建议积极行阑尾切除术，可降低再次住院时间、费用及并发症的产生。对于发病时间＞5 d者，手术切除阑尾的难度明显增大，可予以抗感染等保守治疗，需应用足量、敏感抗生素，定期复查血常规、腹部B超，期间如患儿出现腹痛频率增加，腹痛、腹胀及呕吐等加重，腹部压痛加剧，或者血常规中炎性指标不降反而上升时，应及时升级抗生素，必要时行脓肿引流。

3.4改良Alvarado评分 Alvarado评分系统是一种以临床症状、体征和实验室检查为基础的8项10分制的评分系统，对于指导急性阑尾炎的临床处理具有极高价值[8]。本组病例中所有化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎均＞8分，7例单纯性阑尾炎中3例≥4分，均具有手术指征。笔者认为＜4分的急腹症患儿如存在腹部固定压痛，可以采取“积极观察”的临床过程[9]，即采取静脉补液，禁食的措施，观察2～3 h后，再由医师做临床评价，如出现腹痛加剧、腹肌紧张、腹膜炎等表现时，即使诊断不明确但有手术指征时应及时剖腹探查或腹腔镜探查。对于4～7分的婴幼儿急腹症，合并有右下腹固定压痛或存在腹肌紧张等核心体征者，应建议积极手术[10]。对于＞8分者，需及时手术治疗。

综上所述，婴幼儿急性阑尾炎虽发生率不高，但其具有临床表现不典型，缺乏简单易行的辅助检查，且病情进展快、易穿孔、易误诊、并发症多等特点。临床上，对于婴幼儿急腹症应仔细耐心查体、综合分析、动态观察的同时，可采用改良Alvarado评分，以提高早期诊断准确率。一旦诊断明确，均应建议早期手术治疗。

参考文献：

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